陰道感染性疾病是常見的婦科疾病，根據(jù)病因可分為十余種，其中以細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病、滴蟲性陰道炎、需氧菌性陰道炎、萎縮性陰道炎最為常見。隨著對陰道炎癥認識的深入，混合感染逐步引起人們的重視。陰道混合感染是由兩種或兩種以上病原體引起的陰道感染，病原體都可造成異常的局部環(huán)境而引起相應(yīng)的癥狀和體征，并且都需要治療以完全根治急性的癥狀和體征。混合性感染的診治均較單一陰道炎癥困難。若混合感染未得到及時診治，易導(dǎo)致感染反復(fù)發(fā)作和治療失敗。因此，對陰道混合感染的全面認識，有助于陰道炎癥正確診斷和合理治療，對防止混合感染的復(fù)發(fā)及再發(fā)有重要意義。本文現(xiàn)就陰道混合感染的發(fā)病情況、臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一闡述。

1陰道混合感染發(fā)病情況及臨床表現(xiàn)

1．1陰道混合感染的發(fā)病率和類型

關(guān)于陰道混合感染的發(fā)病率和類型，文獻報道不一。除了與作者觀察的病原體種類不盡相同有關(guān)外，還與下列因素有關(guān):不同地區(qū)、種族人群中病原體的暴露率不同，且不同患者對同一癥狀的認識存在較大差異;不同研究單位實驗技術(shù)、設(shè)備、研究人員的水平存在一定的差異;陰道混合感染的診斷目前缺乏統(tǒng)一明確的標準，一些陰道炎因不符合現(xiàn)有的任何診斷標準而無法歸類;部分臨床醫(yī)生缺乏對混合感染的認識，僅憑臨床經(jīng)驗決定做某種病原體的檢查，常常導(dǎo)致混合感染的病原體遺漏。綜合文獻報道，陰道混合感染占陰道炎癥的20%～50%。常見類型為細菌性陰道病(BV)+外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、VVC+需氧菌性陰道炎(AV)、BV+陰道滴蟲病(TV)、BV+AV、TV+AV等。Cepicky等［1］為評估外陰陰道混合感染和混雜感染的發(fā)病率以及硝夫太爾制霉菌素陰道片的治療效果，對捷克布拉格LEVRET婦科門診70例主訴白帶異味或外陰瘙癢的患者進行臨床評估及革蘭染色和Giemsa染色鏡檢，篩查常見的陰道炎，包括VVC、BV、溶胞性陰道病(CV)、AV等。該研究發(fā)現(xiàn)混合感染占30%，最常見的組合為VVC合并AV(13/70，18．6%)，其次為VVC合并BV(4/70，5.7%)，11例患者不符合任何診斷標準，作者稱之為混雜感染，占15．7%。該研究表明VVC容易發(fā)生混合感染。?zyurt等［2］報道，74例經(jīng)鏡檢或分泌物培養(yǎng)診斷的陰道炎中，混合感染為56．8%(42/74)。BV高達70．3%(52/74)，BV混合感染為80．8%(42/52)。BV+TV、BV+VVC、BV+VVC+TV感染率依次為37．8%(28/74)、14．9%(11/74)、4．1%(3/74)，該報道表明BV是最常見的陰道炎，且易于合并其他陰道炎癥，最常見類型是BV+TV，其次是BV+VVC、BV+VVC+TV。陳素文等［3］報道，在240例陰道炎患者中混合感染占40．83%(98/240)。衣原體(CT)、支原體、VVC、BV的混合感染率分別為72%(36/50)、70．83%(68/96)、53．85%(42/78)、53．12%(68/128)。TV有6例，其中2例為混合感染。該研究提示CT的混合感染率最高;支原體、VVC、CT、TV等均易與BV發(fā)生混合感染。范愛萍等［4］報道，在516例陰道炎中，混合感染率為23．06%(119/516)。TV占8．14%(42/516)，TV混合感染為73．81%(31/42);AV占14．73%(76/516)，AV混合感染為57．89%(44/76);VVC占36．63%(189/516)，VVC混合感染為37．04%(70/189);BV占61．63%(318/516)，BV混合感染為29．56%(94/318)。在4種常見的陰道炎中，TV的混合感染率最高，其次是AV、VVC、BV。林懷憲等［5］對2009年11月至2010年2月北京大學第一醫(yī)院婦科門診就診的246例陰道炎患者的陰道分泌物進行革蘭染色涂片鏡檢發(fā)現(xiàn):混合感染占41．9%(103/246);AV最常與其他類型合并感染。混合感染以BV+AV最常見(55．3%，57/103)，其次為VVC+AV(24．3%，25/103)、TV+AV(14．6%，15/103)、VVC+BV+AV(4．9%，5/103)，AV+單純皰疹病毒(HSV)感染占1．0%(1/103)。以上兩研究均表明AV混合感染以BV+AV最常見，其次為VVC+AV和TV+AV。

1．2陰道混合感染的臨床表現(xiàn)

關(guān)于陰道混合感染的臨床表現(xiàn)，國內(nèi)外報道也不盡相同。Mardh等［6］分析表明，混合感染一般比相應(yīng)的單純感染導(dǎo)致的癥狀和體征更多。例如:CT+BV比單純的BV或CT感染發(fā)生宮頸黏膜異位易出血的頻率更高，占83%。研究提示:CT+VVC比單純CT感染更容易出現(xiàn)灰白勻質(zhì)(P=0．02)或白色干酪樣分泌物(P=0．04)。CT+BV比單純CT感染患者更容易主訴異常陰道分泌物(P=0．04)，也更常出現(xiàn)異常陰道分泌物(P=0．0001)和灰白均質(zhì)分泌物(P=0)的體征。生殖道疣+VVC比單純VVC更容易發(fā)生排尿困難(P=0．01)、腹痛(P=0．007)和下腹痛(P=0．001)。林懷憲等［5］的研究表明混合感染患者發(fā)生陰道灼痛增加，清潔度Ⅲ度、pH值偏高，乳桿菌減少等，與單一感染比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。然而，陳素文等［3］對240例陰道炎的分析表明:單純感染組有無臨床癥狀情況與混合感染組差異無統(tǒng)計學意義(P=0．206);單純感染各組間有無臨床癥狀情況差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)，以衣原體臨床最具隱匿性;認為癥狀的有無與是否為混合感染無關(guān)，而與病原體的種類有關(guān)。

2陰道混合感染的診斷

混合感染的臨床表現(xiàn)不特異，可以無明顯的癥狀和體征，可以呈現(xiàn)某一種病原體感染的臨床表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)多種病原體感染的臨床表現(xiàn)。若臨床醫(yī)生僅憑經(jīng)驗決定做某種病原體的篩查，常導(dǎo)致混合感染的病原體遺漏。CT、TV等常見性傳播疾病的混合感染率很高，臨床檢查時應(yīng)特別注意有無混合感染。常規(guī)行陰道微生態(tài)檢查是發(fā)現(xiàn)混合感染的重要手段［5］。結(jié)合陰道分泌物性狀、pH值、胺試驗，通過分泌物濕片鏡檢查找線索細胞、滴蟲、菌絲、芽孢及孢子，進行WBC計數(shù)和AV評分，可同時對BV、TV、VVC及AV做出診斷。對陰道分泌物進行革蘭染色，采用Nugent評分法可診斷BV，并通過描述陰道菌群的密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、機體炎性反應(yīng)和原因菌等形態(tài)學指標，結(jié)合陰道pH值、過氧化氫、白細胞酯酶等功能性指標，對陰道微生態(tài)進行全面評價，系統(tǒng)地掌握陰道微生態(tài)狀況，做出準確全面的診斷。

3陰道混合感染的治療

對于陰道混合感染，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的診療規(guī)范。混合感染具有治療時間長、易復(fù)發(fā)等特點。目前主張聯(lián)合用藥覆蓋所有病原體，減少相關(guān)的異常菌群，避免其對乳桿菌生長產(chǎn)生抑制，重建陰道微生態(tài)平衡。