本文作者：張永麗、張秋 單位：齊齊哈爾工程學院交通工程系

保險理賠，是指在保險標的發生保險事故而使被保險人財產受到損失或人身生命受到損害、及保單約定的其它保險事故出現而需要給付保險金時，保險公司根據合同規定，履行賠償或給付責任的行為。機動車輛保險業務是財產保險公司的主要保險業務，為了最大的發揮保險的經濟補償和社會管理功能，必須高度重視車險理賠工作，針對存在問題，找出結癥所在，采取有效措施，破解理賠難題，不斷提高車險的經營效益，更能維護整個保險行業的形象。

一、汽車保險理賠中存在的問題

（一）理賠人員非專業

保險理賠是一項專業性極強的工作，要求保險理賠人員在估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等，應具有相應的專業知識、豐富的理賠經驗和較強的辨偽能力。對于汽車保險理賠人員來說，應該具有汽車構造、汽車維修等方面的專業知識，但現在的從業人員大多數是從業務部門輪崗而來，并不具有這類知識，致使在理賠中辦事效率低下，對道德風險的防范缺乏經驗，又欠缺強有力的保障手段。每當出現復雜案件時，往往難以做出準確判斷而導致錯賠的狀況，產生理賠糾紛。還有極少數保險理賠業務員工作極度不負責任，出險理賠時出現問題，撒手不管或一走了之，使被保險人和保險公司都成了受害者，理賠十分困難。

（二）承保質量不到位

由于保險市場競爭激烈，保險公司為了追求利潤，在核保時僅停留在保單的“要素”的審核上，沒有從“要件”上進行核保。造成風險高的一些險種和客戶群還未得到有效控制，承保風險管理滯后。在理賠時才發現問題，從而只能拖賠惜賠，竭力挽救承保質量不到位造成的損失，造成被保險人的“理賠難”問題。

（三）相關法律制度不健全

當前保險法制建設中存在的突出問題，一方面相對集中于《保險法》，另一方面《保險法》之外的問題也不容忽視。經過修訂的新《保險法》不僅修改增刪的條文眾多，更涉及到立法精神的重大調整。本次修訂在原保險法的基礎上增加了49個條文，刪除原《保險法》條文20個，修改123個條文，保持不變的僅為15個條文。新保險法以投保人、被保險人及受益人權益的保護作為基本立足點,充分反映了各國保險立法的基本趨勢，也為保險業在新的基礎上的發展打下了法律根基，有利于提升保險業的核心競爭力，另一方面，對投保人、被保險人、受益人的加強保護必將增加運營成本，對保險業而言也是一次重大挑戰，可以說是挑戰與機遇并存。我國從2007年4月1日起開始實施由中國保險行業協會牽頭開發的2007版A、B、C三套條款，國內經營車險的保險公司都必須從這三套條款中選擇一款經營（天平汽車保險公司除外）。但經過長時間實踐證明，這三款條款都存在某些條款內容模糊，甚至是霸王條款的情況。這些條款是造成理賠糾紛的主要原因之一。

（四）投保人對保險條款不重視

投保人對于機動車保險條款不清楚，在業務員誘導下簽約，事后也不對意思不明確，未理解的內容加以認真研究等，認為只要出險保險公司就會賠償，這種行為為日后理賠埋下了障礙和隱患。再加上一部分投保人為了節省時間，請保險代理人全權辦理，這也給了一些職業道德低下的代理人可乘之機。還有就是投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或缺少，而無法提供充足有效的理賠證據資料，造成投保人“保險容易理賠難”的認識。還有少數被保險人在出險后將一切交給提供維修服務的4S店，有時因4S店的原因造成的理賠難問題都歸咎于保險公司，這對保險公司的形象有極壞的影響。

二、關于解決“理賠難”問題的幾點思考

（一）重視保險條款

客戶在投保前應仔細閱讀條款，應特別關注其中的保險責任、責任免除、如實告知及理賠申請等款項內容。對于不懂的保險條款，應及時詢問業務人員。投保人應該自己提高對風險的認識，要清楚自己需要的是什么樣的保險，明白自己對于所購買險種的義務、責任和免除責任，以免發生保險事故時處于被動的地位，或者覺得自己受到了欺騙。對于機動車保險銷售人員來說，也應重視保險條款的解釋工作。不可以為了追求業績誘導客戶，模糊條款內容，甚至代替投保人簽字等等。因為新《保險法》已明確保險監管的基本目標之一是保護投保人、被保險人和受益人的合法權益。在《中華人民共和國保險法》第17條規定，保險合同中規定有保險責任免除條款的，保險人應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發生法律效力。所以機動車保險銷售人員應讓客戶明明白白投保，以盡量減少由于不清楚條款而產生的糾紛。

（二）加強保險公司內部管理

保險公司要重視內部管理，完善內部管理制度。保險公司內部管理直接影響業務質量的高低，許多理賠案件的發生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保險公司健全內控制度，提高業務人員的素質，建立科學的考核機制是解決理賠難問題的基本措施之一。在業務人員素質的提高方面，要重視保險職業教育，充分發揮保險系統現有職業培訓的作用，培養高能力的保險展業人員和高素質理賠專業人才。在考核機制方面，要加強對結案率和未決賠款的考核力度，將其與崗位目標考核內容掛鉤，并將保險消費者接受服務的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據、獎優罰劣，以引發業務人員對工作崗位的思考，從而提高工作質量。

（三）加大監管力度

保險管理部門及國家有關職能部門應進一步加強對保險公司的監督管理，加大執法檢查和司法監督力度，深入分析產生違規問題的深層次原因和制度性因素，及時提出有針對性的法律意見和政策建議。并且通過加大對保險公司違規的處罰力度，督促保險公司盡快落實新《保險法》的實施等手段，不斷探索建立規范保險市場秩序、保護廣大被保險人利益的長效機制。另外，保監會應主導清理保險條款中各類不合理的霸王條款，明確界定保險條款內容的工作。以打消或限制保險公司從合同條款制定、產品營銷到后期理賠等環節回避履行賠付責任的動機和行為。從而減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。

三、結語

保險理賠工作是保險業服務民生、保障民生的具體體現，是貫徹落實科學發展觀的基本要求。各保險公司應充分認識和高度重視保險理賠的重要性，重塑保險行業信譽，做大做強我國的保險業，解決保險“理賠難”問題，切實維護被保險人利益，實現“理賠出品牌”這一共同目標。