1建立信息化實(shí)施配套的專家組

醫(yī)院信息化實(shí)施，牽涉到許多專業(yè)的理論知識(shí)，諸如醫(yī)學(xué)影像、檢驗(yàn)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院藥學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等，衛(wèi)生部對(duì)各專業(yè)都有嚴(yán)格的要求，非本專業(yè)人員一般對(duì)這些要求不了解。現(xiàn)代醫(yī)院的信息化，不光是實(shí)現(xiàn)院內(nèi)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)，更要在遵循國(guó)家法律、法規(guī)的前提下，實(shí)施“臨床信息”管理系統(tǒng)。這就要求各相應(yīng)專業(yè)，有相應(yīng)的專家團(tuán)隊(duì)把關(guān)，維護(hù)各專業(yè)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。軟件工程實(shí)施人員對(duì)各專業(yè)知識(shí)知之甚少，主要是從計(jì)算機(jī)軟件方面配合實(shí)施，并提供他們?cè)谄渌t(yī)院實(shí)施的方案作為參考。實(shí)施中如有專家組討論決定，可以快速提高可行性與實(shí)施進(jìn)度，減少差錯(cuò)并少走彎路。

2醫(yī)院各科室密切配合實(shí)施，維護(hù)好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)

信息化工程是一個(gè)綜合工程，需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)才能運(yùn)行。蘭州市第一人民醫(yī)院實(shí)施的是杭州創(chuàng)業(yè)的HIS(4．2)版本系統(tǒng)，數(shù)據(jù)字典多達(dá)上百個(gè)，這其中有許多和臨床密切相關(guān)。諸如:ICD—10疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類編碼，ICD—9手術(shù)編碼信息等。還有些數(shù)據(jù)因醫(yī)院所在省份不同會(huì)有所差異，如醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，醫(yī)保報(bào)銷限額標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)保藥品甲乙分類，病人來(lái)源的歸屬地等。相關(guān)科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院當(dāng)?shù)氐木唧w情況，準(zhǔn)備好需要的數(shù)據(jù)，有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，一定要采用國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，否則影響病種上報(bào)。

2．1HIS(醫(yī)院管理信息系統(tǒng))

HIS系統(tǒng)是醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)平臺(tái)，醫(yī)院大部分的公用模塊都需要在HIS系統(tǒng)基礎(chǔ)上運(yùn)行或與HIS系統(tǒng)連接運(yùn)行，公用數(shù)據(jù)大部分需在HIS中維護(hù)，如大到醫(yī)院的科室、人員的權(quán)限;小到藥物使用頻次、用法等均需在HIS中給予維護(hù)，HIS是各模塊運(yùn)行的基礎(chǔ)，信息化最基礎(chǔ)的工作，首先是維護(hù)好HIS平臺(tái)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2．2LIS(檢驗(yàn)信息系統(tǒng))

LIS系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目的分類，維護(hù)對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)室、組，并維護(hù)各檢驗(yàn)室、組開展的對(duì)應(yīng)項(xiàng)目組套，對(duì)正常范圍和危急值做出明確的標(biāo)定，結(jié)合條碼系統(tǒng)，制定對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)流程。LIS系統(tǒng)的信息共享，可以借助HIS平臺(tái)實(shí)現(xiàn)，其也是信息共享中最先實(shí)現(xiàn)的功能。

2．3CIS(臨床信息系統(tǒng))

新的HIS系統(tǒng)，采用醫(yī)囑與收費(fèi)同步進(jìn)行的方式，醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目有一定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，同時(shí)醫(yī)囑不等同于收費(fèi)項(xiàng)目。臨床各科室應(yīng)根據(jù)本科室疾病特點(diǎn)，制定科室醫(yī)囑名稱，并對(duì)應(yīng)好收費(fèi)項(xiàng)目，維護(hù)好醫(yī)囑組套，包括不計(jì)費(fèi)用的文字醫(yī)囑等。根據(jù)各醫(yī)院的特點(diǎn)，建議醫(yī)囑組套中不應(yīng)包括醫(yī)用材料和藥品，以免發(fā)生因材料、藥品廠家或價(jià)格變動(dòng)，需要改動(dòng)醫(yī)囑組套的情況。

2．4PACS(影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng))

PACS系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院影像共享的途徑，臨床科室可根據(jù)PACS系統(tǒng)，完成病人影像資料的會(huì)診、診斷，借助遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，甚至可以完成遠(yuǎn)程會(huì)診。其投資費(fèi)用較高，需在硬件上有較大投入，增加存儲(chǔ)、配備專業(yè)的高分辨率顯示器，蘭州市第一人民醫(yī)院該模塊已規(guī)劃，未進(jìn)入實(shí)施階段。

2．5CPR(電子病歷系統(tǒng))

新型的電子病歷系統(tǒng)，大都采用的結(jié)構(gòu)化元素的病歷系統(tǒng)，其也是將來(lái)電子病歷發(fā)展的方向，為病歷質(zhì)控自動(dòng)化打下了基礎(chǔ)。各臨床科室應(yīng)根據(jù)科室病種的具體特點(diǎn)，制定各科對(duì)應(yīng)病種的入院記錄(主要是在查體上有較大差別)，設(shè)計(jì)好必要的結(jié)構(gòu)化元素，做好各病種的入院記錄模板，并做好各科室醫(yī)學(xué)知情同意書文件模板，可參考北大醫(yī)院的知情同意書，并根據(jù)各醫(yī)院具體情況制定。

2．6病歷質(zhì)控、臨床路徑系統(tǒng)

病歷質(zhì)控系統(tǒng)分為病歷時(shí)限質(zhì)控、內(nèi)容質(zhì)控兩大部分，時(shí)限質(zhì)控主要針對(duì)全院病歷書寫時(shí)限來(lái)進(jìn)行。有許多時(shí)間點(diǎn)的設(shè)定問(wèn)題需要統(tǒng)一和維護(hù)，還有可替代病歷類別，再有消息提醒的時(shí)間確認(rèn)。如入院記錄在病人入院狀態(tài)發(fā)生后，8小時(shí)內(nèi)完成，提前2小時(shí)消息提醒，沒有可替代病歷類別。如果超時(shí)會(huì)被系統(tǒng)鎖定，不能書寫，只有通過(guò)超時(shí)申訴、解鎖處理后，才能繼續(xù)書寫病歷，但所有的過(guò)程都會(huì)被計(jì)算機(jī)記錄下來(lái)。病歷內(nèi)容質(zhì)控又分為運(yùn)行病歷質(zhì)控和終末病歷評(píng)審，包含三級(jí)評(píng)分制度。病歷質(zhì)控需要維護(hù)各質(zhì)控節(jié)點(diǎn)內(nèi)容缺陷類別及明細(xì)，可參考三甲醫(yī)院病歷內(nèi)容缺陷質(zhì)控，缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)，科室質(zhì)控作為一級(jí)質(zhì)控，質(zhì)控員為二級(jí)質(zhì)控，終末評(píng)審為三級(jí)質(zhì)控。電子質(zhì)控系統(tǒng)可以監(jiān)測(cè)到關(guān)鍵元素是否缺失，元素填寫是否完整;但填寫內(nèi)容是否合理，質(zhì)控系統(tǒng)暫無(wú)法判定，需要病歷質(zhì)控人員檢查完成。臨床路徑需要維護(hù)路徑病種、關(guān)聯(lián)疾病、入徑病種的具體路徑內(nèi)容(包括每天的診療工作、護(hù)理工作、重點(diǎn)醫(yī)囑等內(nèi)容)，可參考衛(wèi)生部臨床路徑表制定，完成路徑以后，路徑系統(tǒng)可完成詳細(xì)的路徑統(tǒng)計(jì)情況(包括延遲、應(yīng)入徑數(shù)和入徑比、變異等)。

2．7護(hù)理系統(tǒng)

護(hù)理系統(tǒng)是臨床信息的重要組成部分，需要維護(hù)護(hù)理記錄元素和模板、體溫單、生命體征記錄單等的內(nèi)容、格式等，并可實(shí)現(xiàn)與醫(yī)生站信息共享。以上均是醫(yī)院信息系統(tǒng)包含的內(nèi)容，還有許多模塊將不在論述，如手麻系統(tǒng)、抗菌藥物管理系統(tǒng)等，都需要維護(hù)很多基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)，才能順利運(yùn)行。

3實(shí)施試點(diǎn)

醫(yī)院信息化工程對(duì)很多醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院一般缺少計(jì)算機(jī)與醫(yī)學(xué)雙科的人才，即使做好充分的準(zhǔn)備工作，也可能疏漏很多細(xì)節(jié)。如果同時(shí)全面鋪開，很可能引起混亂，造成患者就醫(yī)不便。我們的做法是每上一個(gè)主要模塊，先在測(cè)試庫(kù)中運(yùn)行，測(cè)試成功后選一個(gè)科室，在正式系統(tǒng)中試運(yùn)行，技術(shù)支持全面跟進(jìn)，及時(shí)收集出錯(cuò)、需改進(jìn)信息，組織專家組論證、制定合理流程，及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整，如此反復(fù)循環(huán)，直至模塊運(yùn)行中再無(wú)較大問(wèn)題出現(xiàn)，做全院推廣。

4信息反饋收集

HIS軟件是計(jì)算機(jī)工程人員和醫(yī)務(wù)人員合作開發(fā)的醫(yī)療系統(tǒng)軟件，由于種種原因，軟件很多細(xì)微方面不能貼合醫(yī)院的實(shí)際情況，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤。這些問(wèn)題，只有在系統(tǒng)全面運(yùn)行過(guò)程中，才能慢慢顯現(xiàn)出來(lái)，計(jì)算機(jī)部門應(yīng)及時(shí)收集好臨床一線反饋的信息，經(jīng)專家組論證后，在流程中或是系統(tǒng)中加以改進(jìn)。

5容災(zāi)、備份

醫(yī)院信息系統(tǒng)，關(guān)系到廣大患者的醫(yī)療、安全、經(jīng)濟(jì)等各個(gè)方面，一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失，不僅影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，更為重要的是直接影響病人的治療與安全，要充分意識(shí)到信息數(shù)據(jù)的重要性，做好數(shù)據(jù)備份工作，甚至應(yīng)該是數(shù)層備份系統(tǒng)。

作者：張軍 單位：蘭州市第一人民醫(yī)院