一、邊際貢獻的原理和作用

（一）邊際貢獻原理

邊際貢獻是對已有項目或資產進一步獲利能力的一種考量，也是在增量不變的前提下，盤活存量創造的利益。按照考核對象的不同，邊際貢獻一般可分為單位邊際貢獻和全部邊際貢獻，其計算方法為：單位邊際貢獻=醫療服務項目收費單價－單項服務的變動成本全部邊際貢獻=全部醫療服務收入－全部的服務變動成本基于上述2個公式，在醫療服務行業特別是醫院，根據設定的評價范圍不同可以分別評價個別醫療服務項目、業務科室以及醫院整體的邊際貢獻。顯見，邊際貢獻就數值越大越好。在目前醫療服務價格調整相對滯后的情況下，對于醫院內部科室的評價，其醫療服務應首先保證邊際貢獻不為負數，其次應考慮，科室整體醫療服務的邊際貢獻應盡量彌補科室應負擔的固定成本，并仍有一定的結余。而在醫療行業特殊訂價前提下，邊際貢獻保持正數是衡量能否提供醫療服務的底線。

（二）邊際貢獻的作用

醫院成本核算采取的是全成本核算方式，成本中既包括變動成本也包括固定成本，而在科室成本管理過程中關鍵點在可控成本，而變動成本又是可控成本的關鍵，變動成本控制的高低，直接影響了邊際利潤的高低和科室的整體效益。在醫院院級財務核算中，醫療服務診療項目邊際利潤首先是用來彌補醫院所發生的固定成本總額，在彌補了所有固定成本后，如有盈余，就構成醫院的收支結余。對科室核算在邊際利潤不為負的情況下，都可承擔一部分固定成本，有可能出現以下三種情況：1.當科室提供醫療服務的邊際貢獻剛好等于所發生的固定成本總額時，科室營運狀況只能保本，即做到不盈不虧，但已經做到了自己負擔全部成本。2.當科室提供醫療服務的邊際貢獻小于所發生的固定成本總額時，科室營運狀況就要發生虧損。3.當科室提供醫療服務的邊際貢獻大于所發生的固定成本總額時，科室營運狀況將會盈利。因此，科室診療服務邊際貢獻的實質就是其在反映科室實現收入的同時，對可控成本控制的效果以及科室服務收入對所發生的固定成本的彌補能力，是衡量科室績效較為恰當的指標之一。

二、邊際貢獻原理在醫院績效管理中的應用

隨著市場化和醫療衛生體制改革的深化，醫院上游供應商的商品服務價格已經放開，醫院從市場上購買的各種醫用材料、器械設備、水電消耗以及維修、維保服務等都要按照市場定價結算，在醫療服務成本明顯上升和醫療服務價格與市場明顯不匹配的前提下，醫院深化改革、強化管理、苦練內功、降低醫療成本，使醫院管理向精細化、績效化管理邁進顯得尤為重要。作為社會主要基礎設施的醫院，由于其基礎設施高投入的現狀使固定成本下降的空間很小，降低變動成本自然成為醫院管理會計的主要目標。在目前部分醫療項目收費價格不足以補償醫院全成本的前提下，運用邊際貢獻原理考核醫院內部業務科室成本更能被業務科室管理者接受。較之單純以收入指標作為科室績效與考核依據相比，以科室邊際貢獻作為科室考核依據維度更全、更為合理。

（一）以核算單元的邊際貢獻作為科室績效獎金考核依據的優點

1.以邊際貢獻作為考核依據可以督促科室降低可控成本。在醫院中某些重點學科在獲得高額醫療服務收入的同時往往也占用了醫院大量的資源，傳統的考核只注重醫療收入，高收入的表象會掩蓋其高額支出而造成的邊際貢獻率較低的事實。增強這類單位的成本意識，促進科室增收的同時降低不必要的開支，使用邊際貢獻原理會產生很好的考核效果。邊際貢獻率可以使科室真正意識到，創收的同時降低消耗才能給醫院帶來效益，也會使自己的考核結果更加優秀。2.鼓勵、扶持低收入同時也是低成本且邊際貢獻大于零的科室業務依靠擴大服務量拉動科室邊際貢獻率上漲，調動科室工作積極性，促進科室主動開源，在增加科室乃至醫院社會效益的同時帶來更多的收益。3.運用邊際貢獻原理，幫助邊際貢獻為負值的科室合理量化工作量指標，調整業務范圍和核心業務，收縮貢獻位負值的業務，避免盲目擴大服務量而導致虧損加劇；同時促使科室分析原因，降低不合理的醫療消耗品資源占用，探索扭轉邊際貢獻小于零的途徑；提高現有資源使用效率，通過尋找新的經濟增長點、引進人才、開發新興服務項目等手段，促進科室實現邊際貢獻最大化，實現科室扭虧進而保證科室能夠持續、穩定、健康發展。4.使用邊際貢獻作為績效考核依據，對于提高醫院經營管理水平具有重要的作用。眾所周知，成本管理不是哪一個部門的事，需要全院各科室、各部門的參與。以邊際貢獻為考核依據，可以提示科領導、醫生、護士關注收入的同時注重節約可控變動成本，提高節能降耗意識，通過避免浪費、降低變動成本、增加服務量，達到提高醫院的經濟效益的目的。進而讓邊際貢獻大的科室得到實惠，使績效激勵機制更能體現公平、公正。

（二）邊際貢獻原理在科室績效管理中應用實例

科室邊際貢獻=科室業務收入-變動成本科室邊際貢獻率=科室邊際貢獻/科室業務收入）×100%變動成本包括藥品費、衛生材料費、人員績效獎勵等與收入成正比例變動的費用。邊際貢獻率越高，說明科室結余貢獻越高，反之則越低，甚至成為虧損科室，對醫院收益產生負面影響。通過對科室邊際貢獻的分析，可以掌握各科室收入貢獻率的高低，為成本管理與績效管理提供決策參考依據。013年該科室通過尋求新的業務增長點：新增惡性腫瘤治療項目，手術例數較上年同期增高1564臺，達到歷年科室最高，其中重大手術例數增高拉動業務量增長，使科室邊際收益大幅增加。以12月為例，科室收入增長44.07%，而邊際貢獻增長了83.89%，為醫院彌補固定成本，進而實現總體收益增長做出了巨大貢獻。以此作為績效激勵的依據，對這樣的單位進行褒獎，勢必會提高科室增收節支的積極性，促進科室走上經濟良性運行的軌道。

三、總結

市場經濟大環境下，醫療服務競爭日益加劇，公立醫院經營的環境越來越復雜。在這種情況下,醫院管理者真正面臨問題并非是擴張,而是可持續發展。醫院經營上能否持續獲得成功的一個關鍵因素為成本控制與績效管理。運用邊際利潤原理，能較好地解決收入與效益的協調問題，進一步促進管理人員和醫護人員關注成本管理,也引導財務管理以財務會計傳統核算為基礎,進行財務會計信息的加工與延伸,并應用在績效管理、成本控制與管理、預算與計劃、經營與財務分析等工作當中,為內部管理者進行決策提供信息支持。對公立醫院來說,轉變經營模式是機遇與挑戰并存的,邊際貢獻分析法是一個衡量醫院可持續發展的重要而有效的管理方法。

作者：白文華 單位：首都醫科大學附屬北京安貞醫院