一、醫(yī)院管理會(huì)計(jì)應(yīng)用

（一）管理會(huì)計(jì)思維一：解析過去

通過篩選對象、匯總樣本、分析繪圖，對陜南三市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)性醫(yī)療收入進(jìn)行結(jié)構(gòu)比率剖析。我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)性收入占比過低，是它們的共同特點(diǎn)。按照會(huì)計(jì)交易相配比的原則，人員經(jīng)費(fèi)支出比率自然也就高不了，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損、醫(yī)護(hù)勞動(dòng)報(bào)酬占比較低的問題就不難想象，至于與國際趨同達(dá)到國際通行的標(biāo)準(zhǔn)就更難了。真正想要醫(yī)務(wù)人員受鼓舞，切實(shí)參與到醫(yī)改的進(jìn)程中去，就得重視醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造，提高醫(yī)護(hù)勞動(dòng)收入的比重。三家醫(yī)院平均每百元收入中醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值收入只有18.67元，即18.67%，與均值24.97%的人員經(jīng)費(fèi)支出率相比，相差6.3%，如果不提高醫(yī)護(hù)人員價(jià)值收入，這種醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償“剪刀差”現(xiàn)象就無法避免。從勞動(dòng)報(bào)酬上看，這種現(xiàn)象也是影響醫(yī)護(hù)薪酬機(jī)制構(gòu)建的重要因素。決策的關(guān)鍵在于預(yù)測。要想讓職工分享醫(yī)院發(fā)展成果，逐步提升薪酬待遇，就應(yīng)重視目前過低的勞動(dòng)價(jià)值問題，提高醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值收入占比，縮小乃至扭轉(zhuǎn)目前正在擴(kuò)大的“剪刀差”。按照國際上通行的做法，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的薪酬應(yīng)該是社會(huì)平均工資的3-5倍，但通過對歷史數(shù)據(jù)精算發(fā)現(xiàn)，陜南三市中心醫(yī)院職工年均收入還達(dá)不到社平工資的2倍。對醫(yī)院勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償?shù)念A(yù)測，我們要從宏觀、中觀、微觀這三個(gè)層面考量，樹立“大財(cái)務(wù)”觀念，走精益化價(jià)值創(chuàng)造道路。宏觀上，就要跟進(jìn)國家、省市醫(yī)改動(dòng)向，把握大政方針、政策導(dǎo)向。公立醫(yī)院自負(fù)盈虧模式，順加15%差價(jià)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償方式，讓其對藥品加成的依賴越來越強(qiáng)。自2009年以來，目前以藥補(bǔ)醫(yī)的機(jī)制尚未有效破除，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制也尚未建立。當(dāng)然，醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償問題就未能完全解決。中觀上，就是要站在醫(yī)院層面，熟知醫(yī)院功能定位及中長期發(fā)展規(guī)劃，用管理的眼光看待發(fā)展。醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損一定程度上也造成醫(yī)院的趨利行為，通過提高檢查、化驗(yàn)等收入進(jìn)行創(chuàng)收彌補(bǔ)。微觀上，就是深入會(huì)計(jì)層面，依賴并不局限于財(cái)會(huì)數(shù)據(jù)及分析。管理會(huì)計(jì)要求財(cái)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)最大的融合，結(jié)合醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)信息，測算醫(yī)院補(bǔ)償虧損與其收入、人員經(jīng)費(fèi)支出率之間的關(guān)系。要想改變這種剪刀差現(xiàn)象，就得客觀地看待醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值過低現(xiàn)象，進(jìn)行正確的決策，改變管理的現(xiàn)狀。面對醫(yī)院勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償缺口逐年增大的現(xiàn)狀，醫(yī)院要改變以往重?cái)?shù)量、比規(guī)模，粗放式管理的弊端，運(yùn)用成本數(shù)據(jù)與醫(yī)院發(fā)展的總體規(guī)劃、戰(zhàn)略目標(biāo)、管理需求、業(yè)務(wù)流程等結(jié)合起來，從管理會(huì)計(jì)的角度考慮問題，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)的高度結(jié)合，從各個(gè)方面考慮如何減少資源消耗、釋放發(fā)展紅利，為決策提供依據(jù)。結(jié)合成本決策法理論，在研究醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償問題上，財(cái)務(wù)人員要打破傳統(tǒng)思維，進(jìn)行多維度思考，不能就成本論成本、也不能單純地把成本信息按照財(cái)務(wù)分析的形式簡單呈現(xiàn)出來，要通過成本信息幫助和支持醫(yī)院未來的管理決策，提高決策會(huì)計(jì)的價(jià)值，從而優(yōu)化醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率。具體來講，就要優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，有升有降，控制物耗支出比率，杜絕浪費(fèi)支出。在決策上，不能因體制上的價(jià)值補(bǔ)償問題，忽略醫(yī)護(hù)人員要求薪酬待遇增長的合理需求。醫(yī)院要根據(jù)近3-5年的工資增長情況，扣除CPI的增長因素，確定下年度薪酬增長目標(biāo)計(jì)劃。下面我們選取三家醫(yī)院中的某一家作為樣本與陜西省社會(huì)平均工資進(jìn)行對比。通過對樣本進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，樣本醫(yī)院的職工工資增長率還不到9%，低于陜西社平工資的增幅速度。看來單方面考慮勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損，忽略對人員經(jīng)費(fèi)支出比率的考量，只會(huì)阻礙工資薪金正常增長機(jī)制的形成。目前，三家醫(yī)院靠藥品加成收入還能彌補(bǔ)部分醫(yī)療勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損，但隨著國家醫(yī)改的持續(xù)深入，這部分是肯定要被取消的。綜合考慮，對待醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償虧損問題，要形成外靠醫(yī)改政策配套、內(nèi)靠醫(yī)院挖掘潛力的一致決策。

（二）管理會(huì)計(jì)思維四：績效管控當(dāng)下醫(yī)改政策

對城市公立醫(yī)院的影響在逐步加大，醫(yī)院勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值未能合理體現(xiàn)，我們期待國家充分重視醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。但重要的是，公立醫(yī)院應(yīng)從自身管理和醫(yī)療運(yùn)營中反映出的問題，結(jié)合管理會(huì)計(jì)方法工具，用會(huì)計(jì)的視覺，透視管理的問題，重視醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值，提升醫(yī)護(hù)薪酬水平。具體應(yīng)從以下方面進(jìn)行管控。第一，講服務(wù)數(shù)量規(guī)模絕不能忽視服務(wù)質(zhì)量效率。公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)年平均門診人次診療費(fèi)用和平均住院人次診療費(fèi)用增長幅度，必須低于同期居民消費(fèi)價(jià)格增長指數(shù)，仿照管理會(huì)計(jì)成本計(jì)算的方法，對次均費(fèi)用實(shí)行定期監(jiān)測、時(shí)時(shí)控制。第二，實(shí)行全面預(yù)算管理，縮減日常運(yùn)行經(jīng)費(fèi)支出，加強(qiáng)對藥品、衛(wèi)材全過程管理，降低物耗支出。全面預(yù)算精細(xì)化管理著眼于宏觀，落實(shí)于微觀。在提高人員經(jīng)費(fèi)支出比率的同時(shí)，要通過預(yù)算控制實(shí)施成本控制降低醫(yī)院日常公用運(yùn)行費(fèi)用的開支，加強(qiáng)對藥品、衛(wèi)材從預(yù)算采購、入庫、領(lǐng)用、記賬等全環(huán)節(jié)的管控，把結(jié)余節(jié)約的資金用于職工待遇的提高。第三，實(shí)行業(yè)績計(jì)量，運(yùn)用KPI績效考核或平衡計(jì)分卡工具進(jìn)行績效考核。KPI是指關(guān)鍵績效指標(biāo)，可以選取人員經(jīng)費(fèi)支出比率、公用經(jīng)費(fèi)支出比率、管理費(fèi)用支出比率、藥品（衛(wèi)生材料）支出率等收支結(jié)構(gòu)指標(biāo)進(jìn)行成本監(jiān)測控制。運(yùn)用平衡計(jì)分卡從醫(yī)院的財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部業(yè)務(wù)、學(xué)習(xí)和成長四個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)醫(yī)院發(fā)展對醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值賦予高權(quán)重，促使降低藥品、檢查等收入在收入結(jié)構(gòu)中的比重。第四，醫(yī)院發(fā)展要考慮機(jī)會(huì)成本因素，把有限的資源用到刀刃上，響應(yīng)醫(yī)改政策，實(shí)行人才下沉、資源下沉，通過醫(yī)療聯(lián)合體或托管方式將優(yōu)勢人才技術(shù)下沉到縣鎮(zhèn)，在解決“看病難”問題的同時(shí)，也可彌補(bǔ)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償不足、醫(yī)護(hù)待遇低的問題。

（三）管理會(huì)計(jì)思維五：價(jià)值創(chuàng)造

通過管理會(huì)計(jì)實(shí)踐案例，運(yùn)用成本計(jì)算、預(yù)算管理、醫(yī)療業(yè)績計(jì)量、機(jī)會(huì)成本考量等管理會(huì)計(jì)工具方法進(jìn)行激勵(lì)控制，正確看待醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值補(bǔ)償不足問題，通過深層次挖掘醫(yī)院管理會(huì)計(jì)價(jià)值創(chuàng)造潛力，實(shí)施績效管控措施，量化提升醫(yī)護(hù)待遇，激發(fā)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的活力。

二、結(jié)語

在研究陜南三市中心醫(yī)院醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值時(shí)，不止局限于部分?jǐn)?shù)據(jù)指標(biāo)的簡單呈現(xiàn)上，還要善于運(yùn)用管理會(huì)計(jì)的思維進(jìn)行歷史、現(xiàn)在和未來情況的研究。實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)與醫(yī)療業(yè)務(wù)的高度融合，用管理會(huì)計(jì)的引導(dǎo)決策，激發(fā)醫(yī)護(hù)勞動(dòng)價(jià)值創(chuàng)造的活力。

作者：劉丹 單位：商洛市中心醫(yī)院