心理治療在強迫癥治療中應用進展分析

　　[摘要] 強迫癥是臨床常見且病因復雜的精神疾病，其主要特征為反復出現的強迫思維和強迫行為，會對人們的心理健康、日常生活、人際交往造成一定的影響。強迫癥的治療是臨床治療中的難點，大部分患者發病之初未及時就醫，發病時間與初次就診時間相隔太久，會增加臨床治療難度，因此臨床應加強對強迫癥治療的重視。在強迫癥的治療中，除了藥物治療外，心理治療也相當重要。該文就強迫癥的概念、表現、發病因素以及心理治療方法進行綜述，對心理治療在強迫癥治療中應用進展進行分析。

　　[關鍵詞] 強迫癥;心理治療;認知;行為;進展

　　強迫癥(obsessive-compulsive disorder)為焦慮障礙中的一種[1]，亦是神經精神疾病，表現為有意識的強迫和反強迫并存[2]。強迫癥具有病程遷延的特點，且發病率持續升高，15～44歲為該病的高發年齡段[3]，會嚴重影響到患者的日常生活及社會功能，降低其生活質量。近年來強迫癥的治療取得了較大的進展，新的治療藥物不斷研發出，在一定程度上可改善強迫癥癥狀，但存在不良反應多、成癮性等不足，導致藥物在臨床中的應用受到了嚴重限制，故為心理治療在臨床中的應用提供了良好的空間及條件。心理治療是一種專業性的助人活動[4]，其在神經癥、心身疾病、人格障礙、行為障礙等疾病中具有重要作用，其干預特點在于能夠矯正問題行為、重視癥狀的消除以及人格的改造[5]，有助于糾正患者的態度及行為，促使人際關系的調整及改善。對于強迫癥患者而言，單純的藥物治療效果并不能達到預期，臨床遵循現代醫學的生物—心理—社會醫學模式，常在藥物治療的基礎上實施心理治療。該次綜述了心理治療在強迫癥治療中應用進展。

　　1 強迫癥的概念及臨床表現

　　強迫癥一詞最早于1866年由Moerl提出，我國于1994年將其納入至神經癥中。強迫癥是一組以反復出現強迫思維、強迫行為為主要臨床表現的神經精神疾病[6]，會導致患者出現焦慮障礙，對患者的睡眠質量、生活質量產生不利影響，且患者的正常學習、生活、工作亦會受到影響，進而導致患者出現強迫性人格障礙，嚴重者還會合并其他精神疾病。

　　2 強迫癥的發病因素

　　2.1 環境因素

　　強迫癥的病因比較復雜，個體身體素質、個性特征、健康狀況、受教育程度等均與強迫癥的產生存在相關性，另外環境因素是強迫癥發生的重要影響因素。強迫癥患者的年齡多在15～44歲，30%及以上的患者發病時間始于中學時期[7]，提示家庭環境、心理發育等與青少年強迫癥的發生有關。青春期青少年的心理發育尚未成熟，在負性生活事件的刺激下會產生強迫癥;另外存在完美主義傾向的個體出現強迫癥的可能性更高。家庭功能不健全、父母管教過嚴會導致家庭氛圍緊張，在兒童時期存在心理創傷，對其人格發展產生不利影響，加上父母人格特點的影響，會增加強迫癥發生風險。學校在青少年成長中存在較大的影響，學校的教學環境、管理風格、教師的人格特點會影響青少年的人格發育，對學生的學習要求、學習成績過于苛求，故易導致學生出現強迫癥。除家庭環境、社會環境外，工作環境對成年人強迫癥的產生存在較大的影響，隨著社會競爭越發激烈、工作壓力持續增加，人們在此種環境下工作，其主觀幸福感會降低[8]，尤其是存在性格缺陷的群體更易出現強迫行為或心理。會計、審計、教師、醫生等職業人群由于工作時精神高度緊張、反復地校對檢查容易產生強迫癥。

　　2.2 神經生化因素

　　目前臨床上尚未完全明確強迫癥的發病機制，但認為可能是由多種發病機制共同作用所致。五羥色胺、多巴胺、谷氨酸通路等中樞神經遞質以及白細胞介素-10異常是誘發強迫癥的重要因素[9]，其中五羥色胺可有效調節人類生理功能和行為活動，具有緩解疼痛、催眠等效果，五羥色胺水平的下降，會導致強迫癥的產生;多巴胺會對人們的情緒、心理、運動、學習記憶等產生影響，當多巴胺水平異常時，會導致多巴胺系統生物過程紊亂，提示多巴胺轉運體的突變、缺失同強迫癥的產生有關;谷氨酸通路在興奮傳導中發揮作用，谷氨酸釋放超量會導致興奮性毒性作用，在大腦紋狀體內蓄積，會誘發強迫癥[10]。

　　2.3 心理因素

　　精神分析理論中顯示，多數強迫癥患者存在精神或心理創傷，在情感需求未得到滿足的情況下易出現負性情緒，在某一負性生活事件的刺激下，壓抑的負性情緒會向強迫癥轉化。另外強迫癥患者多存在認知結構異常情況，在錯誤信念的誘導下會加重自身負面情緒[11]。

　　2.4 其他因素

　　臨床還發現，強迫癥的發生還與神經解剖學說、遺傳因素、免疫因素等有關，提示在臨床治療強迫癥時，應結合臨床表現、發病因素采取對應的治療方案，加強對心理治療的重視。

　　3 強迫癥的心理治療

　　3.1個體心理治療

　　(1)認知行為療法。認知行為療法是臨床常用于治療強迫癥的有效心理治療手段，通過暴露與反應阻止法、思維阻斷法、系統脫敏法等認知行為療法能夠糾正患者的錯誤認知及行為，但暴露與反應阻止法需要患者直接面對引起癥狀的環境或刺激性因素[12-13]，且未采取任何防御手段降低負面情緒，患者承受的精神痛苦巨大，會影響患者的治療依從性，導致患者選擇放棄治療，因此臨床在不斷探索新的認知行為療法，具體包括如下。

　　①正念療法：正念這一概念源于佛教禪修，是指有目的的、有意識的關注當下的一切，而對當下的一切又不作任何判斷與反應。正念療法是指以正念為核心的各種心理療法的統稱[14]，其應用在緩解負面情緒、治療心理疾病可取得較好的效果。強迫癥是焦慮障礙的一種常見類型，采用正念療法進行治療能夠讓強迫癥患者從思維及行為上接納當下發生的事件，在此期間患者不會受到劇烈的精神刺激，更容易被患者所接受，可作為強迫癥心理治療的新手段。

　　②認知應對療法：認知應對療法由胡憲章提出，認為強迫癥患者的強迫觀念是由個體內部的思維、沖動、懷疑所產生的，其附加含義為錯誤觀念，對附加含義的阻止則是指強迫行為。強迫癥患者在嚴重負性事件的影響下，由于錯誤觀念及強迫行為的存在，會導致個體內心出現沖突，并導致強迫行為的出現，惡性循環的形成會導致疾病遷延不愈。超過90%的正常人均曾出現過強迫觀念，但僅有小部分人會進展成強迫癥，這是因為大部分正常人未把強迫觀念與負性事件相聯系，故未采用強迫行為來促使負性事件所帶來的焦慮、抑郁情緒得到緩解。通過認知應對療法能夠幫助患者采用正確的方式應對日常生活中遇到的負性事件，減少強迫觀念及強迫行為的產生。

　　(2)精神分析療法。精神分析療法又被稱之為精神動力取向心理治療，是一種以精神分析理論為基礎對來訪者無意識心理過程進行分析的心理治療方法，其能夠幫助來訪者更好地對待目前的生活。強迫癥的產生與患者兒童時期的家庭環境、社會環境等因素有關，在后天刺激下以強迫癥的行為進行表現。精神分析療法通過引導患者積極想象、自由聯想、釋夢能夠挖掘出患者無意識動機、欲望、所遭受到精神創傷，通過合理的解釋說明讓強迫癥患者正確認識到以往思維行為的可笑，從而幫助患者建立正確的認知行為模式。

　　①箱庭療法：箱庭療法又稱之為沙盤療法，是指讓來訪者在有細沙的特制箱子里隨意擺放組合玩具來再現其多維的現實生活，通過創造意想及場景表達自己，是一種從人的心理層面來促進人格變化的心理治療方法。張傳海等[15]在其研究中寫道，對1例13歲少兒強迫癥來訪者采用箱庭療法有效降低了癥狀自評量表評分以及耶魯布朗強迫量表評分，較好地說明了上述心理治療方法治療強迫癥的效果顯著。另外箱庭療法對治療關系的建立、內心情緒體驗更加注重，能夠予以患者情感支持以及人文關懷，可讓患者在游戲中完成心理咨詢，能夠提高患者的配合度，且在治療過程中與其他心理療法結合運用，能夠提升心理治療效果。

　　②認識領悟療法：該療法為心理分析系統中的一種，其將心理分析、心理動力學、心理特點相結合，可使強迫癥患者在分析討論中認識到強迫觀念、行為、感情的幼稚性，從而糾正患者的強迫癥狀，建立正確的行為模式。

　　③森田療法：森田療法(Moritatherapy)是由日本東京慈惠會醫科大學森田正馬教授所創立，隨著時代的發展，森田療法的治療適應癥不斷擴大，應用于焦慮癥、抑郁癥、強迫癥、社交恐怖等病癥中可取得較好的效果。森田療法的基本治療原則為“順其自然、為所當為”，其能夠消除強迫癥患者的思想矛盾，糾正患者對疾病的錯誤觀念，順其自然地接納所有的癥狀以及負面情緒，從而消除神經質性格所帶來的消極影響，發揮正性情緒的積極作用，調整患者的精神狀態以及人生觀，促使患者正確面對生活。住院式森田療法主要包括絕對臥床期、輕作業期、重作業期、社會康復期四個階段，有助于提高強迫癥的治愈率。

　　3.2 團體心理治療

　　團體心理治療最早是由美國內科醫生提出的[16]，亦被稱之為小組心理療法、集體心理療法，其將相同疾病、類似癥狀的患者組織起來，以團體的形式進行心理診斷與治療，一方面能夠使強迫癥患者對共同存在的癥狀、心理問題進行交流討論，對自己和他人的心理行為反應進行觀察和分析，有助于人際關系的改善[17-18]，糾正患者的錯誤認知、信念以及態度，幫助自身及他人形成正確的認知行為模式;另一方面團體心理治療能夠通過患者彼此之間的溝通互動，促使患者的孤獨感、病恥感減輕[19-20]，改善患者的心理狀態，幫助患者重建認知及信念[21]，從而形成良好的健康行為，促進患者治療依從性的提升[22]。

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