骨科護理門診高級護理實踐現況調查分析

　　摘要：目的了解骨科護理門診高級護理實踐的現狀，為完善?？谱o理門診質量控制體系和提高護理服務質量提供參考。方法采用參與觀察法、訪談法和問卷調查法對骨科護理門診的工作狀況、醫(yī)護感受和患者滿意度進行調查。結果骨科護理門診護理專家和助手各1名于每周三下午開診，工作內容主要包括肢體功能評估、功能康復指導和健康宣教等15項;患者滿意度總分92.13±4.87。半結構訪談護理人員認為開展骨科護理門診使護士具有專業(yè)成就感，但質量控制體系有待完善;醫(yī)生認為骨科護理門診有利于醫(yī)護合作，但接診護士知識技能有待提高。結論骨科護理門診是骨科醫(yī)療的有效補充與深化，但出診護士資質有待提高，需進一步完善?？谱o理門診質量控制體系，以提高骨科護理門診質量。

　　關鍵詞：骨科;?？谱o理門診;高級護理實踐;質量控制

　　《臨床外科雜志》(月刊)創(chuàng)刊于1993年，是由中華醫(yī)學會湖北分會主辦，全國公開發(fā)行的臨床外科專業(yè)性學術類期刊。本刊以“面向臨床，指導臨床，服務臨床”為宗旨，報道外科領域中最新的科研成果和臨床診治經驗，密切結合臨床實踐，對外科臨床和科研工作有很強的指導作用。是國家科學技術部中國科技論文統(tǒng)計源期刊。

　　專科護理門診是醫(yī)院優(yōu)質服務的重要舉措之一，是高級護理實踐延伸服務的平臺，國內一些三級甲等綜合醫(yī)院相繼開設了由取得專科護士資格證書的護士承擔出診工作的專科護理門診，依據與醫(yī)生的合作與否分為獨立型和協(xié)作型?？谱o理門診[1]。?？谱o理門診滿足了患者多元化的需求，縮短患者的平均住院日，保證住院患者院后的安全質量[2-3]。專科護理門診作為高級護理實踐的新興領域，在實踐初期出診護士如何運用自己的臨床專業(yè)知識與醫(yī)生協(xié)作，做好患者的全程管理，是值得關注的問題。南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院目前開設了13個專科護理門診，為促進整體護理模式下專科護理門診的有效運作和保證?？谱o理門診的服務質量，本研究對骨科專科護理門診高級護理實踐的工作現況進行調查分析，報告如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料①患者資料。采用整群抽樣的方法，選取于2017年1～10月在骨科護理門診就診的250例患者。納入標準：經過診療的骨創(chuàng)傷科出院后患者;持有骨科護理門診掛號單;年齡≥18歲;自愿參與本研究，且積極配合。排除標準：有精神病史;語言溝通障礙者。最終調查248例患者，男132例，女116例;年齡18～72(54.00±0.32)歲;骨創(chuàng)傷術后，病情穩(wěn)定，術后14d至1年;在職120例，退休86例，學生24例，無業(yè)18例;小學及以下文化程度21例，初中36例，高中及中專92例，大學及以上99例。初診171例，復診77例。②門診護士資料。3名護士均為女性，年齡分別為32歲、40歲、56歲;學歷均為本科;職稱為主管護師、副主任護師和主任護師;從事骨科護理工作分別為9年、16年和35年。③訪談醫(yī)生資料。納入與護士同天出診，在骨科?？乒ぷ?年上者，2名醫(yī)生均為男性，年齡43歲和52歲，學歷為碩士和本科，職稱為副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師，從事骨科工作14年和26年。

　　1.2方法

　　1.2.1骨科護理門診運行方法骨科護理門診于2015年12月30日開診，每周三下午14：00～17：00由高級執(zhí)業(yè)護士與骨科專科護士合作，護理獨立掛號。①門診規(guī)模：安排?？谱o理診室，與醫(yī)療專家的診室相鄰，面積為20m2，分為內外兩間，內間為治療室，外間為診室。②人員配備及職責：設置2個崗位，即高級執(zhí)業(yè)護士和助手。出診人員必須取得骨科?？谱o士資格證書，和(或)有相關臨床骨科?？茖嵺`經驗10年以上，主管護師及以上職稱;熱愛護理事業(yè)，具有解決疑難復雜護理問題的能力;具有良好的教學、溝通技巧和組織管理能力;知曉相關政策法規(guī)及倫理;具有循證護理及科研能力。目前我院出診的護理專家是從事骨科專科護理35年，具有護理本科學歷的主任護師并經過醫(yī)院專項培訓的高級執(zhí)業(yè)護士(NursePractitioner，NP)[4]，固定在骨科護理門診。助手崗位資質要求：具有多年骨科專科實踐經驗，通過?？浦R和技能培訓，具備臨床勝任力。助手未固定專人，輪流排班。③工作范疇：目前接診對象主要為骨創(chuàng)傷科出院后患者，其工作項目包括評估健康狀況并記錄、肢體功能評估、復查X線攝片(骨科?？谱o士必備核心能力，有疑問時才轉診給骨科專家)、功能康復指導、骨科相關疾病(如深靜脈血栓、脆性骨折和退化性關節(jié)炎)健康教育、基礎疾病(糖尿病、高血壓病)知識宣教、輔助器械使用、用藥指導、心理疏導、拆線等。④工作流程：患者進入骨科護理門診診室，護理專家評估明確患者就診的主要問題和需求，為患者提供精準的個性化護理后，再次評估和指導。當患者仍有醫(yī)療需求時，如開藥、再次手術方案確定等，轉診給骨科專家處理。收費按照醫(yī)保規(guī)定處理。⑤門診質量控制：基于Donabedian的三維質量結構模式[5]，骨科護理門診質量控制體系的結構面包括醫(yī)院的“專科護理門診的管理規(guī)定(暫行)”、“?？谱o理門診護士崗位職責”、“專科護理門診護士資質認定”、“專科護理門診護士績效考核標準”和“骨科護理門診護理人員崗位說明書”，診室環(huán)境以及?？谱o理門診文檔記錄規(guī)范等;過程面包括“骨科專科護理門診健康教育處方”、骨科護理門診就診患者評估表和患者滿意度測量問卷的應用;結果面包括護患雙方滿意度、就診患者數量、患者相關生活質量、并發(fā)癥發(fā)生率、患者在入院率和社會效益等。

　　1.2.2調查方法①骨科護理門診工作狀況調查：采用田野調查中的參與觀察法進行骨科護理門診現場調查，由2名培訓合格的護理專業(yè)型在讀研究生擔任觀察員，采用一對一直接觀察的方式方法進行測量和記錄，連續(xù)觀察15次，觀察從門診開診至結束。調查內容包括：護理人員工作的內容、總數和具體時間進行觀察記錄。如果多例患者同時就診，標記出具體時間點，后期通過醫(yī)院監(jiān)控錄像視頻進行資料的整理。②醫(yī)護人員訪談：采用半結構化訪談的方法，事先擬定好訪談提綱，遵循知情同意的原則，錄音筆進行錄音，時間不限，以信息飽和為前提，共訪談3名出診護士和2名醫(yī)生，每人訪談2次，每周三下午門診結束后，在安靜的教室內由2名護理專業(yè)型在讀研究生進行。護士訪談提綱：您感覺出診專科護理門診對您有哪些方面的影響?您覺得在骨科專科護理門診護理質量如何，影響因素是什么?醫(yī)生訪談提綱：您覺得專科護理門診的開設對您的工作有哪些影響;您感覺患者在骨科?？谱o理門診就診過程中，護士應該關注什么?③患者滿意度調查：采用自制?？谱o理門診患者滿意度調查問卷對患者進行調查，本問卷在循證文獻[6-8]的基礎上，并結合本院護理門診實際情況制定骨科護理門診患者滿意度調查問卷，包括患者的一般資料和患者滿意度兩部分，一般資料包括性別、年齡、職業(yè)、學歷、病情等，患者滿意度包括服務態(tài)度(4個條目)、專業(yè)技術(2個條目)、就診流程(4個條目)、知情同意(2個條目)、等待時間(2個條目)、環(huán)境設施(4個條目)、診后效果(2個條目)等7個維度共20個條目，每個條目采用Likert5級評分，依次為非常滿意=5分，比較滿意=4分，一般=3分，不太滿意=2分，非常不滿意=1分。分數越高，滿意度越高，最高分為100分，最低分為20分。本問卷對45例患者進行預試驗，測得Cronbach′sα系數為0.891;6名專家(骨科主任醫(yī)師2名，骨科主管護師2名，副主任護師1名，主任護師1名，)進行評價，測得內容效度指數為0.913。由研究者采用現場發(fā)放問卷的方法，嚴格按照納入標準和排除標準選擇調查對象，問卷填寫完成后立即收回，及時檢查問卷有無遺漏部分或模糊選項，保證收集資料的準確、有效和完整。本研究共發(fā)放250份問卷，收回248份，有效率為99.2%。

　　1.2.3資料處理方法采用數據管理軟件Epidata3.1和統(tǒng)計軟件SPSS21.0進行數據處理，計量資料用均數及標準差表示，將質性錄音資料進行轉錄，編碼，提煉主題。

　　2結果

　　2.1骨科護理門診護理工作量及平均診療時間見表1。

　　2.2骨科護理門診護理人員和醫(yī)生半結構化訪談結果

　　2.2.1護理人員的半結構訪談結果主題一：護理人員專業(yè)價值感得到滿足。護士A：“我們骨科護理門診的開設，可為高資歷的臨床護理專家的職業(yè)發(fā)展提供新出路，借助?？谱o理門診這個平臺繼續(xù)為患者提供后續(xù)的護理服務。”護士B：“作為?？谱o士，在骨科護理門診這個延續(xù)性護理服務的窗口，繼續(xù)為患者提供專業(yè)化護理，保證患者的全程管理，意義重大。”護士C：“在護理門診與患者交流過程中，有利于建立和諧的護患關系，滿足患者生理和心理兩方面的需求，得到了患者的認可。”主題二：骨科護理門診質量控制體系尚不完善。護士A：“目前具備出診能力的護理專家較少，一個人定期出診，可以考慮培養(yǎng)3～5名具備出診資格的護理人員輪流出診，保證護理服務質量。”護士B：“患者就診流程還有待于進一步優(yōu)化，有時候就診患者較多，有的患者需要X線攝片復查，有的患者需要拆線，有的患者需要指導使用輔助器械，所有人都擠在一起，這時候診室就會特別亂，真的是忙不過來，這樣很不利于患者問題的解決。”護士C：“大部分患者在拆線的過程中會喊疼，我們操作技能還不夠熟練。”

　　表1骨科護理門診護理工作內容及平均診療時間

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　　2.2.2醫(yī)生半結構化訪談結果主題一：?？谱o理門診是一種醫(yī)護共同合作為患者解決問題的新形式。醫(yī)生A：“出診護理人員可在護理門診為患者解決力所能及的問題，如拆線、康復功能指導等，部分轉診過來的患者無需額外收費，還能繼續(xù)解決醫(yī)療問題。”醫(yī)生B：“?？谱o理門診開設后，我每次的門診量由原來的40例減少到25例左右，患者的平均就診時間就會延長，骨科患者復檢的相關操作就有時間保證帶到指定的區(qū)域完成，保障了醫(yī)療質量。”主題二：骨科護理門診出診人員的理論知識和操作技能有待于進一步提高。醫(yī)生B：“出診護士的臨床實踐能力毋庸置疑，如果能掌握一定的專科醫(yī)療知識，如X線攝片的判讀、手術方案實施和康復策略等，對患者的康復功能指導會更具有科學性和意義。”醫(yī)生B：“骨科護理門診拆線患者，一般來講疼痛在可忍受范圍內，助手護士在拆線過程中要適當安撫患者情緒，盡量保證熟練的技能操作。”

　　2.3患者對骨科護理門診工作的滿意度評分見表2。

　　表2患者對骨科?？谱o理門診工作的滿意度評分(n=248)

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　　3討論

　　3.1骨科護理門診出診護士工作現況表1結果顯示，骨科?？谱o理門診的工作內容包括健康狀況登記、肢體功能評估、功能康復指導、深靜脈血栓健康教育、脆性骨折健康教育、輔助器械使用和用藥指導等15項內容，護理項目較多，單位時間的工作量處于飽和狀態(tài)。其中，骨科護理門診就診的大部分患者為骨創(chuàng)傷科出院后患者。周傳影等[9]研究顯示，對骨創(chuàng)傷手術患者進行有針對性的術后康復護理和功能鍛煉能促使其患肢功能更快地恢復。因此患者術后康復指導是骨科護理門診健康教育項目中的重點內容。護理項目中花費時間較少的是再次就診預約時間，這是因為門診預約可優(yōu)化就診流程，節(jié)約了患者時間，同時降低了醫(yī)療管理成本，為患者提供了個性化、多渠道的門診服務[10]?，F場觀察顯示，骨科護理門診出診人員各司其職，出診專家負責肢體功能評估、康復功能指導、骨科相關或基礎疾病健康教育、用藥指導等工作;助手主要負責健康狀況登記、輔助器械使用指導、拆線和心理疏導等工作。

　　3.2骨科護理門診的開設有利于護理人員實現自我價值專科護理門診的開設，在滿足患者多元化需求的同時，也為護理人員的職業(yè)生涯規(guī)劃提供了新的方向和發(fā)展平臺，自我價值得到滿足。訪談結果顯示，骨科護理門診出診人員認為專科護理門診為她們職業(yè)發(fā)展提供了新的出路，借助此平臺繼續(xù)為患者提供出院后延續(xù)性護理服務，在對患者進行全程管理和解決患者實際需求中，自我價值得到進一步實現。但尚存在具有出診資質的人員少、就診流程欠優(yōu)化和出診助手護士技能操作不夠熟練等影響?？谱o理門診服務質量的因素。

　　3.3骨科護理門診的開設有利于醫(yī)護協(xié)作，促進患者全程管理專科護理門診的有效運作，減輕了醫(yī)生的工作量，并與臨床醫(yī)生真正實行有效的互補，醫(yī)護結合更密切[11]，得到專科醫(yī)生的認可和配合。訪談結果顯示，?？谱o理門診已成為一種醫(yī)護合作高級護理實踐的新形式，骨科醫(yī)生和骨科專科護理門診臨床護理專家共同合作，骨科?？谱o理專家根據就診患者病情為其提供長期康復功能鍛煉指導，促進患者最大化的康復[12]。在護理門診的配合下患者得到的診療更加完善和全面，保障了出院患者后續(xù)護理服務的安全，同時也提高了患者的自我管理技能，從而確保了患者的整體護理模式下的全程護理。上述方面雖然得到了醫(yī)生的認可，但出診人員的醫(yī)療知識掌握不全，助手護士操作技能不夠熟練也是后續(xù)需要解決的問題。

　　3.4骨科護理門診的開設有利于提高患者滿意度患者的滿意度評價是評價醫(yī)療機構和醫(yī)務人員診療活動結果及診療服務質量的指標之一[13]。骨科?？谱o理門診患者滿意度調查結果顯示，患者滿意度較好，總評分達到90分以上。問卷的7個維度中，環(huán)境設施(4.82±0.47)和診后效果(4.65±0.32)的評分較高，說明患者對醫(yī)院和診療室的環(huán)境和診療后效果非常滿意。原因是護理專家根據患者病情和需求提供個性化、專業(yè)化的技術護理、康復教育指導，患者的問題得到了及時解決，從而保證了患者出院后延續(xù)性護理服務。而就診流程(4.03±0.39)和等待時間(4.17±0.13)的評分偏低，說明患者對就診流程和等待時間相對欠滿意，是因為目前骨科護理門診符合出診資質的臨床護理專家較少，僅有半天出診時間，患者會選擇同一時間段集中就診，同時就診預約時間不足導致就診流程不夠優(yōu)化，患者等待時間長，就診時間受限，影響護理服務質量。

　　4小結

　　本研究顯示目前專科護理門診作為一種高級護理實踐的新形式，使專科護理人員的專業(yè)成就感得到滿足，為護理人員的職業(yè)發(fā)展提供新的方向，拓寬了護士職業(yè)工作范疇，推動我國護理學科專業(yè)化;延長醫(yī)生提供給患者的平均就診時間，醫(yī)護共同配合，促進患者的全程管理;延續(xù)性保障患者出院后安全，得到患者的一致好評。但我院?？谱o理門診存在具備出診資質的臨床護理專家少、出診人員的診療知識掌握不夠全面和就診流程欠優(yōu)化等不足，影響了高級護理實踐在?？谱o理門診服務質量。因此，要進一步規(guī)范?？谱o理門診運行模式;加速培養(yǎng)具備出診資質的?？谱o理人員，增加?？谱o理門診時間;加大預約就診系統(tǒng)的投入，優(yōu)化就診流程;幫助出診護理人員掌握全面的醫(yī)療護理相關知識和熟練操作技能;定期進行患者滿意度測評，尋找專科護理門診質量控制中的關鍵環(huán)節(jié)。不斷完善我院?？谱o理門診的質量控制體系，循證科學有效的質量控制指標，規(guī)范專科護理門診的運作。本研究僅在一所三甲醫(yī)院進行骨科?？谱o理門診工作現況研究，樣本代表性差，今后將開展多地區(qū)骨科護理門診現狀調查，為完善專科護理門診質量控制體系和控制高級護理實踐在骨科護理門診中的風險提供參考。