1949～1978年，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度經(jīng)歷了從無(wú)到有、從頻繁整頓到穩(wěn)定發(fā)展的過(guò)程，其成敗得失應(yīng)可為1980年代初及當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療制度改革提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。然而遺憾的是，目前的研究多集中于合作醫(yī)療制度，而對(duì)其所依托的制度基礎(chǔ)尚無(wú)專文論述。事實(shí)上，合作醫(yī)療不過(guò)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度之樹的花朵，作為根、莖、葉的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制、資金的籌集管理、核算方式等等才是決定其成敗的關(guān)鍵。故而筆者擬將視線轉(zhuǎn)移到合作醫(yī)療之外，去探察決定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度興衰的深層次因素。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度是指為滿足農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求而制定的縣以下(公社、生產(chǎn)大隊(duì)以及生產(chǎn)隊(duì))醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)、資金的籌集管理、核算方式、主要任務(wù)和監(jiān)督機(jī)制等各種規(guī)則的政策體系。筆者選取河北省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平一般的平原小縣———深澤縣①作為考察中心，具體展現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度在該縣的變遷過(guò)程，以期探驪得珠，為當(dāng)前的新醫(yī)改提供些許借鑒與啟示。

一、組織起來(lái):農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生制度

從營(yíng)利到福利的曲折發(fā)展解放前，廣大民眾處于疾病叢生、缺醫(yī)少藥的困境，而農(nóng)民尤甚。據(jù)1947年統(tǒng)計(jì)，全國(guó)只有縣醫(yī)院1437所，且條件非常簡(jiǎn)陋?？h以下除一些私人開業(yè)醫(yī)生外，沒有任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)［1］(p．2)。地處冀中平原的深澤縣，至1948年底全縣171個(gè)村只有藥鋪56個(gè)，醫(yī)生62人，平均3個(gè)村才有一家藥鋪，萬(wàn)名群眾占有醫(yī)生數(shù)僅為6人［2］(p．501)，農(nóng)民看病非常困難，因找不到醫(yī)生或買不起藥而延誤病情的事例時(shí)有發(fā)生。

新中國(guó)成立后，醫(yī)療衛(wèi)生工作受到黨和政府的高度重視。1950年8月，在《對(duì)第一屆全國(guó)衛(wèi)生會(huì)議的指示》中毛澤東明確提出:“衛(wèi)生工作是一件關(guān)系著全國(guó)人民生、老、病、死的大事，是一個(gè)大的政治問題，黨必須把它管好。”此次會(huì)議還制定了新中國(guó)衛(wèi)生工作的三大方針:面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)。此后，防治嚴(yán)重危害人民健康的疾病和建立城鄉(xiāng)、工礦的基層衛(wèi)生組織成為醫(yī)療衛(wèi)生工作的首要任務(wù)。農(nóng)村基層衛(wèi)生組織的建立是以農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)為背景和基礎(chǔ)的。1951年9月，中共中央召開第一次農(nóng)業(yè)互助合作會(huì)議，制定了建國(guó)后第一個(gè)《關(guān)于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)互助合作的決議(草案)》。《決議》指出:要按照積極引導(dǎo)、穩(wěn)步前進(jìn)的方針和自愿互利的原則，發(fā)揮農(nóng)民互助合作的積極性，提倡“組織起來(lái)”，逐步引導(dǎo)農(nóng)民走集體化道路。隨著農(nóng)業(yè)合作化運(yùn)動(dòng)興起，農(nóng)村掀起農(nóng)民集資辦醫(yī)熱潮，出現(xiàn)聯(lián)合診所和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社保健站兩種集體所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)。前者由個(gè)體開業(yè)醫(yī)生聯(lián)合組成，人數(shù)不等，實(shí)行獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧。后者由農(nóng)業(yè)合作社出資建立，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)較雄厚，醫(yī)務(wù)人員也是農(nóng)業(yè)合作社成員，由農(nóng)業(yè)社支付報(bào)酬，改變了醫(yī)生靠賺病人錢維持生活的局面，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)變成了農(nóng)業(yè)合作社的福利事業(yè)［1］(p．8)。在當(dāng)時(shí)看來(lái)，保健站比聯(lián)合診所更具生命力，更符合人們對(duì)社會(huì)主義社會(huì)的構(gòu)想和期望。

1955年10月，中共中央召開七屆六中全會(huì)，貫徹毛主席“關(guān)于農(nóng)業(yè)合作化”問題的指示，再次掀起辦社高潮。相對(duì)于農(nóng)業(yè)合作高級(jí)化和農(nóng)業(yè)生產(chǎn)高產(chǎn)化運(yùn)動(dòng)而言，衛(wèi)生工作遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于形勢(shì)的需要。12月27日，毛澤東在《中國(guó)農(nóng)村的社會(huì)主義高潮》序言中寫道:“中國(guó)工業(yè)化的規(guī)模和速度，科學(xué)、文化、教育、衛(wèi)生等項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展的規(guī)模和速度已經(jīng)不能完全按照原來(lái)所想的那樣子去做了，這些都應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大和加快。”［3］此時(shí)，深澤縣入社農(nóng)戶已達(dá)83.7%，基本實(shí)現(xiàn)了全縣農(nóng)業(yè)合作化，但醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的“合作化”卻毫無(wú)進(jìn)展，民間醫(yī)生除在衛(wèi)生工作者協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下參與本地防疫活動(dòng)外，仍和解放前一樣個(gè)體行醫(yī)。1956年2月2日，石家莊專署下發(fā)《關(guān)于發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，批評(píng)部分地區(qū)衛(wèi)生干部存有右傾保守思想，嚴(yán)重影響衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，要求在春耕前把可能組織起來(lái)的醫(yī)生完全組織起來(lái)，對(duì)當(dāng)時(shí)沒有條件者也應(yīng)積極培養(yǎng)和創(chuàng)造條件，在1956年內(nèi)全部組織起來(lái)［4］。在專署《意見》的嚴(yán)厲批評(píng)和具體指導(dǎo)下，深澤縣人民委員會(huì)不敢再怠慢，馬上召開了“發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體衛(wèi)生人員大會(huì)”，動(dòng)員農(nóng)村醫(yī)生自愿組成聯(lián)合診所或農(nóng)業(yè)社保健站。會(huì)后全縣先后“建立了8個(gè)鄉(xiāng)的農(nóng)業(yè)社辦保健站，9個(gè)聯(lián)合診所，參加聯(lián)診所和社保健站的醫(yī)生83名，另有個(gè)體開業(yè)者56名，半農(nóng)半醫(yī)176名”［5］。在衛(wèi)生部門統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，衛(wèi)生工作密切結(jié)合生產(chǎn)，受到廣大社員歡迎，有社員反映:“社里有了自己的醫(yī)生，多方便哪!早請(qǐng)?jiān)绲剑碚?qǐng)晚到，不請(qǐng)也到(指醫(yī)生巡回和復(fù)診)，開個(gè)藥鋪總比開個(gè)茶鋪強(qiáng)!”［6］然而，由于聯(lián)診所和社保健站建立過(guò)快，熱情高、經(jīng)驗(yàn)少，因此存在著成員之間不團(tuán)結(jié)、入不敷出、制度不健全、賒欠嚴(yán)重等諸多問題［7］。不久深澤縣社保健站只剩1個(gè)，其他均轉(zhuǎn)為聯(lián)合診所。

1958年8月人民公社運(yùn)動(dòng)興起，開始鄉(xiāng)社合并，深澤縣9個(gè)鄉(xiāng)改建為3個(gè)大公社。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之進(jìn)行大規(guī)模調(diào)整:以取消私人單干和自營(yíng)自收為目標(biāo)，號(hào)召以原有區(qū)衛(wèi)生所、聯(lián)合診所、保健站為基礎(chǔ)改建人民公社醫(yī)院(附設(shè)產(chǎn)院)，負(fù)責(zé)全社衛(wèi)生防疫、婦幼保健和疾病治療工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)入公社后，所有藥物資金全部作為社內(nèi)投資，不得私自撤出，醫(yī)務(wù)人員待遇采取吃飯社里管、酌情給予部分工資的半工資制。11月深澤縣和晉縣一起并入束鹿縣，三縣合并后共建立17個(gè)公社醫(yī)院，37個(gè)分院，117個(gè)門診部，186個(gè)附屬產(chǎn)院。“歷史遺留下來(lái)的個(gè)體開業(yè)組織，轉(zhuǎn)成了人民公社的福利事業(yè)———人民公社醫(yī)院。”［8］公社醫(yī)院成立后，醫(yī)療力量得到統(tǒng)一安排使用，對(duì)集中防治主要疾病、改造醫(yī)務(wù)人員思想等方面起到促進(jìn)作用。但是，原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)一律集中到公社，管理一度出現(xiàn)混亂，加上公社化后“平調(diào)”現(xiàn)象嚴(yán)重，新醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有不少問題。其中縣、社兩級(jí)醫(yī)院人員擁擠與基層衛(wèi)生工作薄弱的矛盾尤其突出。同時(shí)，因?yàn)槿詫?shí)行單獨(dú)核算、各計(jì)盈虧，開大方、要大價(jià)、生產(chǎn)隊(duì)要求保健站必須上交利潤(rùn)的現(xiàn)象依然存在，不僅加重了病人負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)了藥品，而且影響衛(wèi)生防疫工作開展。有鑒于此，根據(jù)省委指示，1959年下半年束鹿縣對(duì)農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)進(jìn)行四次整頓，將全縣醫(yī)療資源調(diào)整為17處公社衛(wèi)生院、70個(gè)管理區(qū)衛(wèi)生所、90個(gè)保健站、316個(gè)生產(chǎn)隊(duì)保健室。全縣有288名醫(yī)務(wù)人員安排到公社衛(wèi)生院工作，386名到管理區(qū)衛(wèi)生所，275名在生產(chǎn)大隊(duì)保健站，632名在生產(chǎn)小隊(duì)保健室。在經(jīng)濟(jì)上，公社衛(wèi)生院、管理區(qū)衛(wèi)生所、保健站實(shí)行統(tǒng)一核算，保健室由生產(chǎn)隊(duì)統(tǒng)一核算。醫(yī)務(wù)人員的工作待遇，衛(wèi)生院、所、保健站采取固定工資加獎(jiǎng)勵(lì)，保健室則采取固定工分加技術(shù)津貼［9］。