1背景

近年來，國家對于基層醫療衛生服務體系越來越重視，特別是對基層醫療機構，不僅在基本藥物制度中規定社區醫療服務必須要全面覆蓋，使用率達到100%，在多點執業中鼓勵醫生到社區進行門診醫療，且在慢性病管理政策中將社區作為防治的重點單位；此外，基層醫療衛生服務體系也是承擔國家公共衛生服務的重要力量。新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）自2003年試點以來，覆蓋面逐年增加，保障水平也逐漸提高，切實從降低財務風險的角度改善了農村居民的醫療服務可及性；此外新農合的實施也釋放了農村居民的醫療需求，為農村醫療衛生事業發展做出極大貢獻。由于制度設計的初衷，新農合立足于基層，也服務于基層，其發展離不開基層醫療衛生服務體系，而基層醫療衛生服務體系的建設、完善與壯大也離不開新農合的扶植與支持，兩者相互制約又相輔相成。然而，目前我國基層醫療衛生服務體系的規模與競爭力不足，而新農合在不同級別醫療機構間的保障水平差異也不足以使其成為帶動基層醫療衛生服務體系發展的外力。因此，如何使基層醫療衛生服務體系充分利用新農合所釋放的基本醫療需求，揚長避短，抓住歷史機遇蓬勃發展，就成了新時期基層醫療衛生服務體系發展的關鍵。

2我國基層醫療衛生服務體系的宏觀現狀

我國基層醫療衛生服務體系根據城鄉二元結構而有所不同。在城市，基層醫療機構指社區醫療衛生服務中心和醫療衛生服務站；在農村，其三級醫療衛生服務體系中的鄉鎮衛生院村衛生室構成基層醫療機構。從衛生統計年鑒中看，自上世紀90年代以來，我國醫療機構數量并未如醫療需求增長一樣增多。從圖1可以看出，自1990年到2002年，醫療機構總量平穩，2002年到2003年醫療機構數量明顯回落，2003年往后又緩慢上升。對城鄉醫療機構數量進行分解，可以發現城鎮醫療機構數量一直處于平穩狀態，其中社區衛生服務中心（站）的數量也并未有波動；村衛生室的數量在2002～2003年有顯著的下降，之后緩慢上升，然而2009年其總量仍不及1990年。總體而言，我國基層醫療機構的數量在10年內并未增多。與醫療機構數量相對應的是醫療機構人員。圖2說明，我國醫療人力資源大多分布在醫院，我國數量最多的鄉村醫生和衛生人員數大約只占醫院衛生技術人員的三分之一，且2009年的絕對數量要少于2002年的。而本來數量就很少的社區衛我國基層醫療機構數目以及人員數在近十年處于相對平穩的狀態，然而國家近年出臺的一系列政策都指明，要將基層醫療服務作為發展的重點，大力扶植基層醫療衛生機構的成長。在2009年3月18日《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009～2011年）》中明確提出要健全基層醫療衛生服務體系，大力發展鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）以及村衛生室。

2009年9月16日，衛生部發布《關于醫師多點執業有關問題的通知》，鼓勵醫生往社區衛生服務服務機構流動，以整合醫療資源，方便患者就醫，促進基層醫療衛生服務的開展。2010年4月6日《醫藥衛生體制五項重點改革———2010年度主要工作安排》中指出要積極“推動基層醫療衛生機構主動服務、上門服務，開展巡回醫療，為城鄉居民提供基本藥物、基本醫療和公共衛生服務，使鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構門診量占醫療機構門診總量的比例明顯提高。”此外，2011年4月17日衛生副部長劉謙在第五屆中華健康管理論壇上就此強調，我國慢性病死亡人數已經占到因病死亡總數的80%以上，基層醫療衛生機構作為慢性病防治以及管理的前鋒，將在未來承擔重大的任務。2011年2月13日《醫藥衛生體制五項重點改革———2011年度主要工作安排》中提出要“確保國家基本藥物制度基層全覆蓋，基層醫療衛生機構綜合改革全面推開，新的運行機制基本建立；確保基層醫療衛生服務體系建設任務全面完成，服務能力明顯增強”。2012年3月5日，溫家寶總理在十一屆全國人大五次會議上作政府工作報告時表示，基層醫療衛生服務體系基本建成。2012年4月6日，國家審計署在《45個縣農村醫療衛生服務體系建設專項審計調查結果》中指出，抽查地區已基本實現農村醫療衛生服務網絡的全面覆蓋。

雖然政府在不斷出臺政策引導基層醫療衛生服務體系的建立與完善，但實施中仍然存在許多不足。2012年4月6日審計署發布的《調查結果》中指出，當前部分地區和醫療衛生機構還存在衛生人員隊伍建設滯后、建設管理不規范以及藥品管理存在薄弱環節等問題。基層醫療服務體系“建成”與“覆蓋”并不代表其服務能力有質的飛躍，在重視數量的同時也要提升質量，才能更好地為承擔起基層醫療衛生服務與公共衛生服務職能，為解決“看病難”與“看病貴”做出貢獻。

3基層醫療衛生服務體系與新農合新農合作為合作醫療解體后，國家為解決廣大農村地區居民看病問題而專門出臺的政策，在過去幾年中為農村醫療衛生事業的發展做出了極大貢獻。然而新農合并不是為基層醫療衛生服務體系而設計，制度上必然有其與基層醫療衛生服務體系不甚匹配之處：

3.1新農合保障大病的初衷與基層醫療衛生服務體系的服務能力不適應由于農村人口收入較低，盡管國家已加大補貼力度，但新農合籌資水平仍然很低，其次我國農村人口眾多，而農村醫療問題中最為嚴重的便是因病致貧、因病返貧，因此，要利用有限的資源最大限度地保障農村人口的健康就必需首先對大病進行保障，盡快減少因病致貧與因病返貧。然而基層醫療衛生服務體系定位于治療小病與常見病，并承擔一定的公共衛生服務，不僅缺少必要的硬件設施與儀器，且缺少優秀醫護人才，因此，大部分基層醫療機構并不具有大病治療的服務能力，這就導致基層醫療衛生服務體系無法抓住新農合的機遇發展自身。筆者對中國健康與營養調查（CHNS）2004年與2006年的面板數據進行雙重差分（differenceindifference）估計，發現新農合的實施并未對增加城鄉居民選擇基層醫療機構比例。

3.2新農合的分級報銷政策并不能有效引導居民選擇基層醫療機構就醫醫療服務需求是剛性需求，價格彈性較小[1]，雖然新農合逐步放開門診統籌，并提高基層醫療機構的報銷比例，但其與非基層醫療機構保障水平的差距并不足以撼動醫療服務需求的剛性本質，也不足以增強基層醫療機構的競爭力，這就導致通過調整醫療服務價格來扭轉城鄉居民對綜合性醫院青睞的方法可行性有待商榷。