作者：王力鋼 單位：第三軍醫大學人文社科學院

一、將歷史的視角納入對現代醫學模式的理解中

從1977年恩格爾提出生物—心理—社會醫學模式以來,這種現代醫學模式受到醫學界的廣泛認同,專家、學者對其理論意義及臨床指導、醫學教育的實踐價值進行了通過思考和討論。但筆者深入考察相關文獻,發現對這一現代醫學模式的理解中存在一定局限。

(一)對現代醫學模式理解的不足

生物—心理—社會醫學模式是系統思維方式的產物[1]。對它的理解往往采取的是全面性這一靜態視角,而忽略了系統的演化性這一動態視角,前者集中關注系統要素之間、要素與環境之間的相互作用,而后者則以系統在各要素與環境作用下的動態演化為關注重心。這就意味著,系統思維方式中實際應包含兩個維度:全面性維度與歷史性維度。但遺憾的是,當人們用系統思維方式去理解事物時,往往只注意到前者而忽略了后者,在思考醫學模式問題時也是如此。

(二)關于歷史的視角

歷史是一個內涵極為豐富的概念,以歷史為研究對象的思想家很多,其中影響最大的莫過于馬克思。馬克思的唯物史觀本質上就是一種歷史理論。雖然“歷史唯物主義本身的'歷史'對我們大多數人來說仍然是模糊不清的”[2],但通過深入分析,會發現在馬克思那里,歷史主要有兩種含義:一是歷史進程,泛指事物的一般發展演進過程,其主體可以是自然、人類社會和人自身,因此就有自然史、人類社會歷史、人及其思維的發展史;二是歷史活動,特指人類社會活動,也就是實踐。現實的人類活動總是具體的,是在特定歷史條件下進行的,因而是歷史的。在此基礎上,唯物史觀的最大特色就是用歷史活動來解釋歷史進程。一切歷史進程,不管是有關自然界還是有關人類社會或人自身的,歸根結底都根源于人類的歷史活動(社會實踐),只有從歷史活動出發才能解釋歷史進程。這一論斷不僅適用于人類歷史,也適用于自然史。馬克思用“人化自然”的概念將自然史、社會史和人的歷史統一于人的歷史活動之中。

二、從唯物史觀出發解讀現代醫學模式的演進

從唯物史觀出發解讀現代醫學模式,可得出三層逐漸遞進的“歷史”含義:第一,醫學研究對象有演進歷史;第二,醫學規律有演進歷史;第三,醫學規律的演進發展根源于人類歷史活動。

(一)現代醫學模式體現了醫學研究對象的演進歷史

唯物史觀是以辯證法為內核的。按照辯證法的本意,不能把事物單純地看作一個當下的東西,而要看成一個邏輯與歷史相統一的展開過程。現存的任何事物實際上都通過揚棄,將以往的發展階段包含于自身。同理,以辯證的、歷史的眼光審視生物—心理—社會醫學模式,也要看到它包含著以往所有歷史形態,是一個歷史過程。雖然在抽象意義上,醫學一直以人的疾病和健康作為其基本研究對象,但在不同醫學模式下,醫學研究對象的具體內涵是不同的,并處于發展鏈條之中。在神靈主義和自然哲學醫學模式下,人們將人體的異常看作是神靈的自然力量作用的結果,因此,對人自身的研究是不重要的,關鍵是取悅神靈或把握住自然的本質;在機械論醫學模式下,人們關心的是作為機器模型的人體在其運行中的機械故障問題;在生物醫學模式下,人們考察的是病原體如何導致生物人體的病變;而在生物—心理—社會醫學模式下,人們則把人看作是自然生物體與社會生物體的統一,研究自然環境和社會環境的復雜作用怎樣導致人的生理和心理疾患。因此,用辯證法眼光看現代醫學模式,就要將其理解為所有以往醫學模式的歷史性統一。這點在生物醫學模式與現代醫學模式的關系上表現得尤其明顯,現代醫學模式將生物因素作為導致人體疾患的主導因素,這就揚棄了生物醫學模式,而將其積極因素吸納于自身。

(二)現代醫學模式體現了醫學規律的演進歷史

經典科學哲學認為:科學定律是從來就存在著且等待人們發現的純粹客觀規律,人是自然的絕對中立的觀察者,而不是參與者和實踐者。因此,以往對醫學模式的靜態理解,實際上就把醫學規律看做是靜止不變而非演化著的。但這種靜態的觀念在進化論和現代醫學模式的雙重沖擊下必然被解構。一方面,從現代進化論中可以引申出規律在逐漸演化的結論。從康德提出星云假說開始,到達爾文建立物種進化理論,生物演化的觀念逐步被確立并深入人心。在這種背景下成長起來的科學家與牛頓時代的科學家最大的不同就是把自然看作是逐漸演化的。但這些“新”科學家仍持有一個不自覺的悖論:自然是有歷史的且處于演變中,而規律則是靜態不變的。出現該悖論的原因在于他們沒有真正把歷史的觀念貫徹始終。試想,既然自然在演化,那么隨著演化出原先不存在的“新事物”,而涉及它的規律必然也是“新規律”,是逐漸演化而成的。所以,不僅事物在演變,規律同樣也處于演變之中,這是歷史觀點的必然結論。其實,有一些杰出的科學家已經意識到這一點,比如狄拉克的大數假設就得出萬有引力常數G可能也處于變化之中的推論[3]。之所以人們很少察覺到自然規律的演變,其根本原因在于該過程極為漫長,超出了人類現有的歷史視野[4]。既然一直被人們視為必然規律的自然科學定律在本質上處于演變中,那么直接與人相關的醫學規律也是如此。另一方面,現代醫學模式本身內含著醫學規律逐漸進化的結論。現代醫學模式下,醫學規律是生物、心理、社會等諸多要素復雜作用下形成的復合規律。其中最需要引起重視的是社會因素,也正是它體現了最鮮明的歷史性特征。社會生活的變遷最迅速、最顯著,當人們承認社會因素是影響人體疾病和健康的重要因素時,也就承認了醫學規律的歷史性,承認它處于不斷演化的歷史進程中。

(三)醫學規律的歷史性演進根源于人類歷史活動

從醫學規律中的生物學因素看,人類在掌握了現代生物學知識后,對直接影響人體疾病和健康的自然因素進行干預,在一定程度上影響了生物規律的演變,使其打上了人類歷史活動的烙印。比如,由于人類醫學活動的影響,病毒發生相應變異,最典型的就是抗生素大量使用使病原體產生耐藥性或者發生變異,產生“超級病菌”。有關研究表明來自不同地區的細菌耐藥性具有顯著的差異[5],這更加表明人的活動對生物規律的影響。再比如,基因技術使人獲得了改造物種甚至創造新物種的能力,這種改造必然對生物規律產生不可忽視的影響。從醫學規律中的心理因素看,心理規律比生物規律更明顯地受人類活動的影響。一方面,從心理規律的產生看,它是以人的存在及其心理活動為邏輯前提的。因為,唯物史觀認為,心理意識根源于社會物質存在,且隨著人類歷史活動的不斷發展而不斷豐富。另一方面,心理規律及其對人類疾病和健康的作用隨著人類社會歷史活動發生變化。在社會生活相對簡單的時代,心理因素對人體狀況有一定的影響,但作用不大;而在現代社會中,由于社會生活越來越復雜、社會變遷速度越來越快,心理問題以及由此導致的生理疾病也就越來越成為影響人體健康的重要因素。20世紀40年代世界衛生組織(WHO)給健康下的定義就深刻說明了這點。從醫學規律中的社會因素看,社會生活變遷本身就是人類歷史活動的最直接后果。更準確地說,在馬克思主義唯物史觀的廣義理解中,人類社會與人類歷史、人類社會與人類活動、人類歷史與人類活動本來就是可以互換的概念。因此,社會生活不可能與人的歷史性活動區分開來,沒有人類活動,就無所謂社會和社會生活變遷。