作者：劉志華 崔應麟 單位：河南省中醫院

中醫急診是中醫院工作的一個重要組成部分,其管理體制、硬件建設、工作程序、思維模式必定受到中醫院整體特點和發展的影響,與綜合性醫院相比,發生誤診誤治的原因有相同之處,也有不同之處。深入認識這些異同點,有針對性地采取預防措施,是減少中醫急診誤診誤治發生的根本措施,也是發展中醫誤診學研究的重要途徑[1-2]。

1中醫急診誤診誤治的特點

1.1中醫診斷的局限性中醫學對疾病的診斷主要是根據疾病的主證,如咳嗽、泄瀉、胸痹等等,即使進一步進行辨證分型,對復雜疾病的內涵亦揭示不清。目前不少學者已認識到中醫診斷的局限性[3]。雖然現在提倡中西醫雙重診斷,但遇到診斷不明時,不少滿足于既得的中醫診斷,不愿進一步檢查、分析,缺乏必要的鑒別診斷而導致誤診。

1.2中藥應用的束縛性近年來,通過劑型改革,一大批中藥制劑應用于臨床急救,提高了搶救成功率。同時由于缺乏辨證用藥,也限制了對一些疾病的正確診斷與治療。如對昏迷患者,一些醫生認為已經給予了醒腦靜或清開靈,就不再對病因和病情進一步分析和治療。有些醫師片面夸大中藥的作用,認為中藥都具有雙向治療作用,過分依賴某種藥物,如對休克,完全依賴參麥和參附注射液,卻忽視了補充血容量,改善微循環障礙這一關鍵問題,影響了對休克的搶救。

1.3急診意識的淡薄心臟驟停患者生命的極限是4~6min,高血壓急癥、急性心肌梗塞、急性中毒等疾病的搶救亦要求分秒必爭,但“慢郎中”思想在一些中醫急診方面仍存在,表現在急危重癥的搶救上拖拉、延誤,浪費寶貴的時間,錯失了治療時機,造成的患者健康和生命損失是不可挽回的。

1.4醫院管理的偏面性醫學的發展明顯地受到社會科學文化總體發展水平的影響,誤診也有其一定的社會原因[4]。中醫或多或少地存在著“重專科不重急診”的傾向。有些單位偏面要求突出中醫特色,提高中藥使用率,擔心“全盤西化”,提出“先中后西,能中不西”,不僅沒有促進中醫急救技術的發展,反而降低了中醫急癥的搶救成功率。

1.5儀器設備的相對滯后診斷疾病只憑“兩個指頭,一個枕頭(脈枕)”的時代早已成為歷史,現代的儀器設備是對中醫臨床醫生“望聞問切”能力的補充和延伸。但在中醫醫院,特別是基層中醫院,由于建院時間較短,底子薄弱,投入不足,存在診療設備欠缺的問題,使中醫急診誤診更容易發生。

2中醫急診誤診誤治的預防

2.1建立高素質急診隊伍中醫急診是一項群體性很強的工作,需要互相配合,互相支持[5],技術全面、臨床經驗豐富、應變能力強的專業技術隊伍。根據“木桶效應”的原理—即一只木桶盛水量的多少,取決于最短的木塊,中醫急診工作的質量也取決于醫生素質,誤診誤治往往發生在綜合水平低的班次。因此,加強在崗人員培訓,及時掌握急救醫學領域的新知識,新技術,提高急診人員的整體醫療水平,是減少誤診的重要環節。

2.2加強醫療責任心在臨床工作中,責任心可以促使醫生學習業務,提高技術,認真分析臨床問題,甚至可以彌補一些臨床經驗的欠缺。在中醫急診工作中,要始終警鐘長鳴,警惕誤診的發生。醫學專家一再告誡我們:“行醫之道,如履薄冰,如臨深淵”,“保護患者的利益就是保護你的自身利益”。以患者為中心,將患者的利益放到第1位,這是我國社會主義醫院貫徹“救死扶傷,實行人道主義,全心全意為人民服務”的辦院宗旨的體現[6],要加強醫德醫風建設,充分認識到中醫急診責任重大。

2.3改善臨床思維方式面對各種各樣的癥狀、千變萬化的病情,只有運用科學的思維方法,才能做出正確診斷[5]。中醫急診醫生要運用自己的知識和經驗,搜集各種癥狀、體征、檢查資料,最后都要通過慎密的臨床思維,才能形成對某一疾病本質的正確認識。因此,臨床醫生的思維方式和思維水平直接影響對疾病的診治。中醫急診醫生的知識既要有深度,又要有一定的廣度,才能運用動態的眼光觀察病情變化。如1例消化性潰瘍患者,晨起出現口渴、直立性暈厥等表現,臨床醫生測血壓正常,沒有認識到患者已出現了低血容量休克的早期表現,延誤了上消化道出血的診斷。在這一診治過程中,如果對疾病有一個正確的臨床思維方式,就可能避免誤診的發生。

2.4端正中西醫結合思想中醫的急診工作必須突出中醫特色,但其發展不是建立在限制西醫的基礎上,而是要針對西醫的薄弱點,發揮中醫的特長而進行有效突破。如天津第一中心醫院急診研究所提出的“菌毒并治”治療膿毒血癥的理論及“神農33號”治療DIC的研究,就是一個對西醫急救措施強有力的補充,亦是中醫急診的突破方向。河南省中醫院提出的“弘揚中醫藥學,博采現代科技”的口號,就是對中西醫結合很好的概括。正如中醫專家所呼吁的:發展中醫急診醫學既要做繼承、挖掘工作,又要重視引入現代科學的新方法、新技術、新成果,不斷充實與完善,使之成為中醫臨床學的一門新學科[7]。

2.5合理運用輔助檢查輔助檢查是做出臨床診斷的一個重要依據,是避免誤診的一個重要手段。但檢查結果應密切結合臨床,過分依賴輔助檢查也是造成誤診的重要原因之一[8]。對輔助檢查一定要辨證地看待,既不能輕視檢查的作用,又不能過分依賴實驗室檢查結果,遇到結果與臨床表現不相符時,一定要認真分析原因,全面考慮,才能減少誤診的發生。

2.6開展會診和病例討論著名心內科專家牟善初教授說過:“我的體會是從自己和他人的錯漏診治中認真吸取教訓,是做好現在診治工作的最好方法。”臨床醫生的知識面再寬也有一定的局限性,對自己專業以外的知識總不會太熟悉。因此請相關科室的專家會診應是一條嚴格的紀律,是減少誤診的重要措施。開展各種形式的疑難病例討論、會診和死亡病例分析,及時總結急救工作中的經驗與教訓,也是提高急癥診療水平,減少誤診誤治的一條切實可行之路。

3中醫誤診學研究任重道遠

張經建教授指出,誤診學已成為提高治愈率、降低死亡率的關鍵之一,也是臨床工作中一個極為重要的課題[8]。由于中醫無論在其發展歷史還是理論體系上,都與西醫有很大的不同之處,因此,如何開展中醫誤診學的深入研究,從而對中醫事業的發展起到很好的促進作用,是擺在中醫醫院管理者和廣大醫務工作者面前的一個十分艱巨和意義深遠的任務,也是誤診學研究不可或缺的重要組成部分。近年來,中醫急診工作有了突飛猛進的發展,許多中醫院建立了現代化的急診科,正在探索具有中國特色的中西醫結合急診急救模式。中醫急診科是一個相對特殊的科室,在這里,中西醫既有理論爭鳴,也有相互交融,是一個矛盾統一的結合體。目前中醫誤診學研究嚴重滯后,中醫醫院普遍存在對誤診學認識不足的問題,嚴重影響了中醫診治水平的提高,阻礙了中醫學的發展。廣大中醫工作者必須堅持馬克思主義的科學發展觀,深入開展對中醫誤診學的研究,才能促進中醫學的發展,使古老的中醫學煥發青春,更好地為人民健康服務。