本文作者：耿景海 文民剛 周增桓 單位：南方醫(yī)科大學(xué)教育研究與督導(dǎo)評(píng)估中心 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)校辦公室

近半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，隨著現(xiàn)代社會(huì)的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)疾病的戰(zhàn)略發(fā)生了三個(gè)根本性的轉(zhuǎn)移。一是目標(biāo)上移，從單純的疾病治療上移到維護(hù)與促進(jìn)健康的更高目標(biāo)。二是重心下移，從以醫(yī)院為重心下移到社區(qū)與家庭的健康服務(wù)和關(guān)懷。三是投資前移，衛(wèi)生投資的重點(diǎn)從疾病的診治提前到疾病預(yù)防與健康促進(jìn)[1-2]。上述戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，使醫(yī)學(xué)目標(biāo)出現(xiàn)了新的內(nèi)涵。一是預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維護(hù)健康；健康促進(jìn)和疾病預(yù)防是醫(yī)學(xué)的核心價(jià)值。醫(yī)生的最基本責(zé)任是幫助和教育病人，預(yù)防比治療疾病更重要。二是緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；三是對(duì)病患治療和護(hù)理，悉心照料不能治愈病人；四是防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷[3]。這些轉(zhuǎn)變對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)教育改革提出了新要求。為了主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)學(xué)目標(biāo)的新內(nèi)涵和醫(yī)學(xué)科學(xué)的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移，高等醫(yī)學(xué)教育要實(shí)現(xiàn)三個(gè)方面的轉(zhuǎn)變：一是從注重知識(shí)型人才的培養(yǎng)向注重能力型人才的培養(yǎng)轉(zhuǎn)變；二是從培養(yǎng)單一型人才向培養(yǎng)復(fù)合型人才轉(zhuǎn)變；三是從培養(yǎng)單純性專科醫(yī)師向掌握預(yù)防、治療、康復(fù)、保健等衛(wèi)生服務(wù)本領(lǐng)的新型醫(yī)師轉(zhuǎn)變[4]。近幾十年來(lái)，醫(yī)學(xué)教育界相繼出現(xiàn)了一些新的教學(xué)改革熱點(diǎn)。現(xiàn)重點(diǎn)介紹國(guó)際和國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界近半個(gè)世紀(jì)來(lái)的一些改革熱點(diǎn)，希望對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革有所啟迪。

1學(xué)生早期接觸臨床

1.1早期接觸臨床的意義

早期接觸臨床是世界高等醫(yī)學(xué)教育課程改革的趨勢(shì)之一，它可以從多個(gè)方面影響學(xué)生。

1.1.1激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力

在這方面，一是醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床可以使他們?cè)谡鎸?shí)的醫(yī)療環(huán)境中切身體會(huì)到作一名合格醫(yī)生的責(zé)任和從事醫(yī)學(xué)職業(yè)的重要性，以及在醫(yī)療環(huán)境中充分感受醫(yī)患關(guān)系對(duì)病人的康復(fù)、醫(yī)療秩序的維護(hù)和醫(yī)療質(zhì)量的提高具有多么重要的意義；二是通過對(duì)臨床病例的接觸，使他們充分認(rèn)識(shí)到理論知識(shí)與實(shí)際應(yīng)用間的相互關(guān)系，增強(qiáng)理論與實(shí)踐結(jié)合的意識(shí)，注重理論學(xué)習(xí)與提高實(shí)踐能力的有機(jī)結(jié)合；三是通過直接接觸患者，參與病史的采集、體檢、病歷書寫及診療方案的確定等一系列過程,使學(xué)生把課堂學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密地結(jié)合起來(lái)，不斷激發(fā)他們自主學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)習(xí)興趣和自主學(xué)習(xí)能力。

1.1.2幫助學(xué)生建立良好的臨床思維模式，提高臨床能力

醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力都具有十分重要的作用。一是早期接觸臨床有利于教會(huì)學(xué)生把理論知識(shí)融入到實(shí)踐中，強(qiáng)化理論與實(shí)踐的結(jié)合與統(tǒng)一；二是早期接觸臨床給學(xué)生展示了專業(yè)醫(yī)師如何看待他們與患者之間的關(guān)系，幫助他們建立良好的臨床思維模式；三是通過臨床實(shí)踐不僅鍛煉了學(xué)生與患者間溝通的能力，同時(shí)也有利于他們開展臨床實(shí)踐和鍛煉自己的臨床實(shí)際操作技能。

1.2　早期接觸臨床的適宜時(shí)機(jī)

中國(guó)開展早期接觸臨床教育改革的院校很多，但是實(shí)施時(shí)間各不相同。有第一學(xué)年春季學(xué)期開展的，也有第二學(xué)年年初開展的[5]。國(guó)外醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床一般在第一學(xué)年就開始實(shí)施[6]。根據(jù)中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)生接觸臨床從第一學(xué)年的春季學(xué)期開始比較合理。第一學(xué)年學(xué)生因剛剛結(jié)束緊張的高考初入大學(xué)環(huán)境以及大學(xué)基礎(chǔ)課程枯燥等原因，學(xué)生成績(jī)?nèi)菀壮霈F(xiàn)波動(dòng)。研究表明醫(yī)學(xué)生補(bǔ)考發(fā)生頻度最高的就是第一學(xué)年。因此，在這個(gè)時(shí)間安排早期接觸臨床，是一個(gè)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情的適當(dāng)時(shí)機(jī)。

1.3　早期接觸臨床的具體措施

早期接觸臨床的具體措施包括開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論課程、病例討論、模擬教學(xué)、實(shí)習(xí)前客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructuredclinicalclinicalexamination，OSCE）、學(xué)生參與社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)等。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論（introductiontoclinicalmedicine，ICM）課程，主要針對(duì)剛接觸臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，使他們對(duì)醫(yī)學(xué)的目的和醫(yī)師的責(zé)任有個(gè)初步了解。同時(shí)，通過接觸病人，初步了解各種疾病的典型體征、特殊表現(xiàn)和臨床醫(yī)學(xué)的一般知識(shí)；在臨床專業(yè)課程的教學(xué)過程中，通過病例討論、模擬教學(xué)等手段使學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有更為深刻的理解；通過設(shè)立實(shí)習(xí)前OSCE考核，全面、客觀地考核醫(yī)學(xué)生的實(shí)際臨床技能；利用雙休日、寒暑假等時(shí)間組織安排學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、敬老院、醫(yī)院各部門等進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)，體會(huì)病人的疾苦，培養(yǎng)學(xué)生的仁愛之心。通過以上各方面的措施，使醫(yī)學(xué)生在早期接觸臨床的過程中，更早地認(rèn)識(shí)臨床醫(yī)師的職業(yè)，將理論與實(shí)踐融會(huì)貫通，有利于掌握專業(yè)知識(shí)，同時(shí)也提高了醫(yī)患溝通、臨床診療等方面的能力。

2　基礎(chǔ)與臨床課程相整合

許多年以來(lái)，醫(yī)學(xué)教育一直沿用“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，按照醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、臨床專業(yè)課和臨床實(shí)習(xí)三個(gè)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學(xué)科為中心的教學(xué)模式越來(lái)越不適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科間交叉融合的需要。為此，1993年愛丁堡“世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議”推薦了“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式。該課程模式是以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理等多種綜合，淡化了學(xué)科意識(shí)，強(qiáng)調(diào)了基礎(chǔ)和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性，體現(xiàn)了知識(shí)與能力、道德與情感的相互聯(lián)系[7]。近十幾年來(lái)，“以器官系統(tǒng)為中心”課程模式受到了追捧，相繼為國(guó)內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校采用，如美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院、約翰•霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院，英國(guó)的巴茲倫敦醫(yī)學(xué)與牙科學(xué)院，中國(guó)的北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部、復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院等醫(yī)學(xué)院校都相繼進(jìn)行了課程整合的嘗試。中國(guó)醫(yī)學(xué)院校在進(jìn)行課程整合時(shí)，首先要結(jié)合中國(guó)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)，充分借鑒國(guó)外醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)；其次，要做好頂層設(shè)計(jì)，論證充分；第三，要充分認(rèn)識(shí)到課程改革所面臨的困難；最后，需要構(gòu)建配套的質(zhì)量保障機(jī)制。缺乏質(zhì)量保障與執(zhí)行后評(píng)估是中國(guó)醫(yī)學(xué)教育改革的一個(gè)通病。

3　以問題為中心的學(xué)習(xí)（PBL）

3.1PBL的定義

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，目前已成為國(guó)際上非常流行的一種教學(xué)方法。PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，它設(shè)計(jì)真實(shí)性任務(wù)，強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)融入到真實(shí)的問題情景中，通過學(xué)習(xí)者的自主探究和互相合作來(lái)解決問題，從而掌握隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。