作者：楊淑娟 溫圓圓 邵英 牛謹 楊春霞 單位：四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室

衛(wèi)生經(jīng)濟決策模型-即馬爾可夫模型或稱決策分析模型已經(jīng)被廣泛應(yīng)用在醫(yī)療保健項目的成本-效果，成本-效益，及成本-效用的評價上。盡管決策模型在模擬多變的現(xiàn)實生活中的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)情況非常有限，并且可信性也很低，但決策模型卻在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中有不可替代的地位。

決策分析模型有如下幾個特點：（1）擴展臨床試驗的結(jié)果，臨床試驗由于投入成本的有限性，通常隨訪時間較短。決策模型卻能幫助我們將較短隨訪的試驗數(shù)據(jù)進行將來推測，對將來的成本-效果進行評價。這里的包括了講短期的結(jié)果和成本延展為一個長期的結(jié)果和成本，同時將成本的有效性帶入模型中，進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的評價。（2）在臨床研究中，有些臨床試驗可能由于經(jīng)費有限，只能評價中期結(jié)果，而臨床和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價更關(guān)注的卻是臨床和經(jīng)濟學(xué)相關(guān)的終點結(jié)果。然而長期隨訪的臨床研究一般很難達到，并且與長期結(jié)果相關(guān)的臨床花費也很難收集。在這樣的情況下，決策模型用來對中期結(jié)果進行一個長期的推斷是非常有效的。（3）Markov鏈就是一種隨機事件序列，它將來的取值只與現(xiàn)在的取值有關(guān)，而與過去的取值無關(guān)，這也就是它的“無后效性”或者說是“無記憶性”。（4）決策分析模型可以講臨床試驗與對照組的用藥安全性，質(zhì)量和有效性進行評價，因為決策制定這可以根據(jù)現(xiàn)存藥物的在治療過程中的價值和有效性參數(shù)帶入模型中，直接評價藥物的價值。Markov模型中包括模擬疾病的轉(zhuǎn)歸，復(fù)發(fā)，從而利用Markov模型提出更多有爭論性的問題。此文章目的在于綜述Markov模型建模的過程，從而使我們能了解并將決策分析模型應(yīng)用在醫(yī)療保健，醫(yī)藥的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價過程中。下面我們講介紹決策分析在臨床實驗的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價的步驟。

1確定疾病的演變狀態(tài)馬爾可夫鏈（Markovchain）

Markovchain就是一種隨機事件序列，它將來的取值只與現(xiàn)在的取值有關(guān)，而與過去的取值無關(guān)，即Markov鏈為無后效性的離散性隨機過程。假定某事件經(jīng)歷k個狀態(tài)，第k個狀態(tài)為吸收態(tài)（隨機事件不能從吸收態(tài)向其他狀態(tài)轉(zhuǎn)移），若定義事件的任一狀態(tài)為i狀態(tài)，則狀態(tài)可在1，2，ni，nk之間互相轉(zhuǎn)移，且k個狀態(tài)間是互斥的。其狀態(tài)隨機變量定義為：Xt=i（t=1，2，n；i=1，2，n，k）。以食管癌的復(fù)發(fā)為例，患者一生可能處于食管癌，正常，死亡3種狀態(tài)，圖1為食管癌的復(fù)發(fā)患者的Markov3種轉(zhuǎn)移模型。

2確定臨床試驗的干預(yù)措施，干預(yù)人群以及主要結(jié)果

在確定臨床試驗的干預(yù)措施，干預(yù)人群以及主要結(jié)果的同時，研究的隨訪期限也必須確定。當(dāng)然，明確疾病的演變狀態(tài)即自然史是建立自然史的基礎(chǔ)。

3確定概率值

將整個研究的期間分成相等的時間周期，每個周期稱為循環(huán)周期。在每一個周期中每個狀態(tài)可以向其他狀態(tài)轉(zhuǎn)移，也可以保持不變?nèi)詾樵瓚B(tài)。通常循環(huán)是根據(jù)臨床意義設(shè)定的。如一些慢性疾病經(jīng)過治療后，在短時間內(nèi)病程不會發(fā)生很大的變化，故常選擇半年或1年作為循環(huán)周期。而一些傳染性疾病，常選用1個月做為循環(huán)周期。對大多是慢性病而言，其不良事件在整個壽命周期內(nèi)都可能發(fā)生，但發(fā)生的頻率相對較低，對于食管癌等惡性腫瘤，通常取一年為一個循環(huán)周期。轉(zhuǎn)移概率是指病人在一個循環(huán)周期內(nèi)從一個狀態(tài)轉(zhuǎn)移到其他狀態(tài)的可能性，通常結(jié)合有關(guān)的臨床研究或流行病調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計，一般從發(fā)表的文獻資料中獲得，但又是報道的轉(zhuǎn)移概率的時間單位與所用的循環(huán)周期不同，如一個惡性腫瘤治療中得到的5年生存率，這是不能簡單的講其除以5來估計每年的平均生存率，應(yīng)按照公式P=（Pt）1／t換算，其中P為一個循環(huán)周期內(nèi)的轉(zhuǎn)移概率，這樣估計的假設(shè)是每一個循環(huán)的轉(zhuǎn)移概率恒定［1］。模型概率值的主要來源與參考文獻，如Meta分析結(jié)果，臨床實驗以及前瞻性的隨訪實驗，數(shù)學(xué)模型或?qū)＜乙庖姟８鶕?jù)臨床證據(jù)等級金字塔結(jié)構(gòu)也可用于可以將概率值來源的資料的評價上。當(dāng)然，最高等級的概率來源為完全隨機臨床實驗和前瞻性的實驗，隨后是橫斷面研究。模型模擬的概率值和專家意見一般有效性都很低。當(dāng)然，當(dāng)前數(shù)學(xué)模型方法獲得概率值，包括死亡概率，多因素回歸分析，貝葉斯定理分析和。通常用Delphi法來分析和收集專家的意見（通常需要7～15名專家）。

4健康效用值和成本確定

健康效益值和成本是分開計算的。健康效用值是指質(zhì)量調(diào)整生命年的調(diào)整權(quán)重值，通常為0～1之間［2］，完全健康為1，死亡為0，但如果一些疾病過程狀態(tài)是疾病狀態(tài)比死亡還痛苦，病人寧愿死亡，此時的健康效用值可以取負值。一般有三種方法能評價健康效益值：直觀模擬標(biāo)度尺方法，博弈法，和時間權(quán)衡法這3種方法。Brazier指出雖然用不同的量表工具測量出的健康效益值不相同，比如說用博弈法和時間權(quán)衡法通常用在測量理論上的有效性［3］。不同健康狀態(tài)的成本花費的變化值很大，成本是指為過程增值和結(jié)果有效已付出或應(yīng)付出的資源代價。從消費者的角度，成本是其購買一件商品或者接受一項服務(wù)所支付的價格。在醫(yī)療服務(wù)過程中，患者的成本是為了獲得醫(yī)療服務(wù)所付出的代價。通常根據(jù)每個健康狀態(tài)和每個周期消耗的成本是指患者因病消耗的醫(yī)療資源和或用于這種治療的其他損失。從提供者的角度，成本是生產(chǎn)一定產(chǎn)品所需的資源的貨幣總和。在醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)療服務(wù)成本是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或者提供者為了產(chǎn)出一定的醫(yī)療服務(wù)所消耗的所有資源的貨幣總和。成本通常包括直接成本，間接成本，無形成本和其他成本。直接成本是指病人支付的直接診療費用，以及在接受治療過程中所支付的與疾病診療有關(guān)的間接費用，如營養(yǎng)費、交通費和住宿費等。間接成本指疾病治療期間，患者及其親友誤工而引起的社會和家庭目前價值和未來價值的損失，或因損失生命帶來的成本損失，因為它較難計算，所以在經(jīng)濟學(xué)評價當(dāng)中仍然有爭議。無形成本是指疼痛成本和其他的財政收入結(jié)果；其他成本通常值增量成本和邊際成本等。我們在衛(wèi)生經(jīng)濟評價中所計算的資源消耗通常指每個周期中所用的直接成本。

5健康相關(guān)結(jié)果計算以及成本和增量成本計算

期望壽命值和成本以及增量成本的計算。通常如果通過手工計算健康效益值和成本的工作量是非常巨大，而且也非常繁瑣和難于計算。然后，通過使用TreeAge軟件計算相應(yīng)的值就非常容易。期望壽命值可以通過各個接點之間的相互循環(huán)的相互累加而得到。增量成本分析需要對健康期望壽命值和成本進行計算而得到，增量成本效益也可以通過計算獲得，例如治療方法1疾病可以將病人的壽命延長A1年，花費B1元，治療方法2延長A2年，花費B2元，那么治療方法2相對與治療方法1的增量成本效果比是（B2-B1）／（A2-A1）。可以通過增量成本效果比選擇適宜的方案進行疾病的治療。6敏感度分析從決策模型中得到的期望結(jié)果，通常是我們帶入值計算而得的平均值。敏感度分析指對決策分析的結(jié)果進行敏感性分析的目的是測試決策分析結(jié)果的真實性和穩(wěn)定性。敏感性分析所要解決的是，當(dāng)機會事件發(fā)生概率、成本費用或結(jié)局的效用值在一定的范圍內(nèi)波動時，決策分析的結(jié)果是否穩(wěn)定或是否具有真實性，即最優(yōu)方案是否改變。隨著參數(shù)的改變不能引起最優(yōu)治療方案的改變時，分析具有較好的穩(wěn)定性。Brennan和Brig-gs建議要對模型的效果進行敏感度分析，并提出了自然決策隨機方法和蒙特卡羅擬合［4，5］。自然決策隨機方法包括敏感度分析分為單因素敏感度分析和多因素敏感度分析。單因素敏感性分析是指某一個變量值發(fā)生變化，而其他變量值固定不變時進行的敏感性分析，如果這個變量值的變化影響了分析的結(jié)論，那么分析是“敏感的”，否則分析“不敏感”。同時改變兩個因素進行的敏感性分析為雙因素敏感性分析［6］，模特卡羅擬合分析是包括了將各種關(guān)鍵值的概率的變異和各個期望值的分布整合的分析［5］。通過上述的5個方面，就能建立一個完整的決策分析模型，并且通過決策分析模型對疾病相關(guān)的費用，成本，效果，效益以及效用值進行計算，通過這些值的計算可以對與疾病相關(guān)的治療或干預(yù)方案進行評價，以下我們分析了決策分析模型在衛(wèi)生領(lǐng)域的具體應(yīng)用。