作者：鄭湘毅 梁素娟 單位：廣東省廣州市番禺療養院

1（略）

1.1（略）

1.2檢測項目及方法

1.2.1檢測儀器便攜式血氧飽和度儀，美國偉康BiPAP雙水平氣道無創呼吸機。

1.2.2治療方法所有患者均長期(3年以上)使用M-抗膽堿能受體阻滯劑、茶堿類、β-受體激動劑、抗白三烯藥物以及激素吸入劑治療，平時一直進行呼吸訓練(胸、腹式呼吸，縮唇呼氣訓練):縮唇呼吸時，用鼻快速吸氣，用口緩慢呼氣。運動組在維持藥物治療不變的基礎上，患者按下列方案每日進行運動訓練，持續4周，內容包括:①每天在無創呼吸機輔助下進行肌力訓練，IPAP8～12cmH2O(1cmH2O=0．098kPa)，EPAP4cmH2O，O230%～35%，鼻罩吸氧，1h/次，2次/d。②上肢肌力訓練:用0．5～1．0kg啞鈴進行運動，雙手舉啞鈴交替做上臂前伸屈肘、上臂外展屈肘;雙上肢伸肘作向前對掌，向外、向上、向下“十字型”滑動，每次動作胸廓盡量外展。每個方向5次為1組，做3組，每組間隔5min，2次/d，每次約30min。③下肢肌力訓練:分腿半蹲動作，維持姿勢約30s，然后緩慢站起，重復多次，每次間隔2～5min，2次/d，共約30min。或坐位，雙下肢綁1～2kg沙袋，進行伸膝和屈膝抗阻力運動。上下肢訓練時，每組的次數和間隔時間視患者的癥狀而增減。運動時的心率控制在100次/min內，SpO2控制在90%以上。

1.2.3測量方法上臂圍測量時前臂下垂，取上臂中點。大腿周徑測量取髕上10cm處。體重指數(BMI)是體重(kg)/身高(m2)計算所得。

1.3呼吸困難評分(MRC)［3］采用英國醫學研究委員會的呼吸困難量表來評價。0分:無氣促;1分:劇烈運動時候氣促;2分:登樓或爬坡時氣促;3分:同齡人比較步行時感氣促;4分:步行90米后因氣促被迫停止活動;5分:不能離開房間或穿衣服時感氣促。

1.4統計學方法采用SPSS19．0軟件進行統計處理，計量資料以(x±s)表示，采用配對t檢驗，有序資料比較采用非參數的配對秩和檢驗。

2結果

2.1兩組治療前后一般情況比較4周的運動訓練，運動組的心率較訓練前下降，差異有統計學意義(P=0．001)，呼吸頻率降低，與運動前相比差異有統計學意義(P=0．024，P＜0．05)。而對照組的心率和呼吸均有下降，分別P=0．030和P=0．047，P＜0．05。兩組間比較，運動組的收縮壓、心率、呼吸的下降程度，均較對照組差異有統計學意義，分別P=0．041，P=0．001和P=0．005。

2.2兩組治療前后血氧飽和度和上下肢周徑比較非吸氧狀態下血氧飽和度提高，與訓練前比較差異有統計學意義(P=0．033)。下肢大腿周徑有增加，但差異無統計學意義(P＞0．05)。見表2。

2.3兩組治療前后MRC評分運動組運動后較運動前的MRC評分，4分的患者從7例(46．67%)減少至3例(20%);呼吸困難評分降到0～2分的患者增加，提示呼吸困難癥狀改善，運動組內采用秩和檢驗，計算HC值=12．18，χ20．05，1=3．84，χ2=12．18＞χ20．05，1，因此P＜0．05，認為運動組內，運動前后的MRC評分有差異，且差異有統計學意義。而對照組內的比較，差異無統計學意義。兩組間兩兩比較，Z=－2．106，P=0．035＜0．05，差異有統計學意義。運動組0～2分比對照組增加，而4分比對照組減少。而兩組的5分的患者無明顯改善。

3討論

COPD的病變基礎是氣流受限，過去的研究已發現，通氣功能障礙并非唯一限制運動耐力的因素。有證據表明［4］，周圍骨骼肌的功能下降是影響許多COPD患者運動耐力的首要因素，骨骼肌功能下降與很多因素相關，包括年齡增長，炎癥等，但主要是廢用性萎縮。許多重度COPD患者由于存在呼吸困難，導致活動受限，肌肉運輸氧的能力下降，乳酸產物堆積，刺激呼吸導致過度通氣，加重呼吸肌負擔。但通過運動訓練后，潮氣量增加，呼吸頻率減少，使死腔通氣減少，加上患者肌肉力量和耐力增強，使呼吸困難癥狀減輕。本研究中，呼吸頻率降低證實了這一結果。COPD患者尤其是重度老年患者，運動時耗氧增加，不能耐受高強度的運動訓練，無創呼吸機輔助通氣能有效改善呼吸肌疲勞［5］。本研究以無創呼吸機輔助重度COPD患者進行運動訓練，能提高運動時的血氧飽和度，避免因運動訓練時間過長或強度不能耐受而終止訓練，也能緩解患者因運動耗氧而帶來的呼吸困難和恐懼，保證運動訓練的時間和強度，達到肌力訓練目的。在本研究中沒有1例患者在運動中因呼吸困難而退出訓練。

有研究表明［6－7］，COPD患者在簡單的運動訓練后，運動耐力提高，呼吸困難指數評分降低，急性加重的次數減少，住院時間較訓練前縮短。最新的肺康復循證指南對“運動訓練是COPD肺康復必不可少的一部分”的推薦等級為最高的1A。本研究中，經過4周運動訓練，MRC評分4分的患者明顯減少，從46．67%下降至20%;同時評分0～2分有不同程度增加，其中2分者從13．33%增加至53．33%，提示呼吸困難改善。表明低強度、簡單的運動訓練對老年COPD患者同樣有效，與國外報道結果相似。目前因為尚沒有關于運動訓練最少持續時間及頻率的相關標準，只有短程和長期之分，一般認為短程的訓練應在6周以上，每周至少3次，每次大于30min視為有效［8］。筆者發現，對照組和運動組經過4周的治療，其心率、呼吸頻率都有降低，差異有統計學意義，說明規范的內科治療對改善患者癥狀同樣有效。同時也觀察到，運動組在4周的短程運動訓練后，心率、呼吸、收縮壓的變化差異比對照組明顯，說明其對重度COPD患者癥狀的改善更有效。運動組患者在非吸氧狀態下的血氧飽和度提高，說明規律的運動，可提高患者無氧閾，運動耐力增加，呼吸困難癥狀減輕，提示只要持續進行，運動耐力的提高逐漸見效，短程訓練后COPD患者同樣獲益。

本研究中，運動組的下肢大腿周徑有所增加，但與訓練前無顯著性差異，提示下肢肌力提高有可能需要更高的運動強度和訓練時間才能達到。本研究發現，上肢負重訓練4周后，心率和呼吸頻率均有明顯的改善，與對照組相比，差異有統計學意義，提示上肢帶動胸廓運動有利于肋間肌等呼吸肌肉的鍛煉，有利于改善通氣。上肢運動訓練對改善嚴重COPD患者的日常生活能力有重要幫助，而且上肢運動訓練比下肢運動訓練所需強度低，對改善呼吸困難癥狀，提高生活質量更快顯效。與此同時，有學者［9］研究發現，無創呼吸機治療后，動脈血氣分析中pH值和PaO2逐漸上升，PaCO2值下降，臨床癥狀改善，減輕呼吸肌疲勞，減慢呼吸頻率和心率，呼吸困難減輕。循證指南認為:COPD患者低強度和高強度的運動訓練都可獲得臨床改善(1A)，高強度下肢訓練得到的生理改善高于低強度(1B)［10］。本研究也有不足之處，未能對上下肢運動訓練的強度進行量化評定，有待日后完善。