作者：劉清華 劉瑩 崔濤 張迎春 周士東 柳紅 單位：徐州醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室

病理學(xué)是一門高度實踐性的學(xué)科，在疾病診斷尤其是腫瘤良、惡性的診斷中，病理診斷被認為是“金標準”，具有其他任何檢查都不可替代的權(quán)威性，在臨床醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用。對醫(yī)學(xué)生來講，學(xué)習(xí)病理學(xué)要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系。傳統(tǒng)教學(xué)以教師講授為主，學(xué)生缺乏參與性，理論教學(xué)與實踐相脫節(jié)。案例式教學(xué)可以有效地解決上述難題，學(xué)生進行案例討論時，需要學(xué)生調(diào)動綜合知識，在解決具體問題過程中逐步完成知識的整合，這種過程及結(jié)果均有利于學(xué)生的知識體系的構(gòu)建與鞏固。同時實施案例教學(xué)也是一個教學(xué)相長的過程，教師在組織指導(dǎo)學(xué)生進行案例分析時，需要教師不斷學(xué)習(xí)、探索提高自身的科研能力，從而使教師的素質(zhì)也得到提升。

案例教學(xué)法的應(yīng)用原則

1真實性原則

好的案例素材對于案例教學(xué)來說能起到事半功倍的效果。在病理的外檢診斷工作和醫(yī)療糾紛尸體解剖工作中盡管可以使用的案例很多，但找到一個合適的案例并不容易。案例所展示的必須是一個真實的事件，既要包含問題又要有解決問題的方法。如鄭金洲先生認為“一個案例就是一個實際情境的描述，在這個情境中，包含有一個或多個疑難問題，同時也可能包含有解決這些問題的方法[3]。”為了提高學(xué)生的興趣可以選擇一些學(xué)生在以后的工作中可能會遇到的案例，比如一些比較常見的醫(yī)療糾紛案例，此類案例往往涉及到醫(yī)學(xué)各科知識和相關(guān)的法律知識，可以讓學(xué)生有身臨其境的感覺，可以感同身受。通過對真實案例的層層剖析也可以培養(yǎng)學(xué)生的嚴謹作風，激發(fā)其學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力，提高其臨床思維能力，培養(yǎng)出醫(yī)德高尚，醫(yī)療技術(shù)過硬的高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才，使其在未來的醫(yī)療工作中謙虛、嚴謹，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2規(guī)范性原則

案例的選擇必須與教學(xué)內(nèi)容相聯(lián)系，與教學(xué)目標相吻合，避免案例選用的隨意性。案例教學(xué)的內(nèi)容概念表述要準確，原理論證要嚴謹。設(shè)計思路要富于啟發(fā)性和引導(dǎo)作用，通過案例應(yīng)用，能啟發(fā)學(xué)生的思維，調(diào)動學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考問題的能力。在案例的選擇上應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)典的內(nèi)涵豐富的案例，案例不僅要涉及學(xué)生已掌握的知識，還要有利于臨床思維水平的提高。使學(xué)生在分析案例時，能夠激發(fā)學(xué)生的發(fā)散式思維，從多個層次、多個角度來提出問題、解決問題，完成學(xué)生知識的整合。

3適應(yīng)性原則

合理設(shè)計教學(xué)案例對教學(xué)計劃和內(nèi)容的完成十分重要。案例教學(xué)的難易程度要符合學(xué)生實際，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的重點、難點和學(xué)時來選用案例。案例選擇的太簡單不利于激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力；選擇的案例太復(fù)雜會打擊學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。所以案例的選擇要綜合考慮學(xué)生當時的醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)，選擇的案例要能夠綜合體現(xiàn)學(xué)生已掌握的知識點，還要在此基礎(chǔ)上適度創(chuàng)新，讓學(xué)生能夠運用所學(xué)的知識提出問題，并在整合知識的基礎(chǔ)上解決問題，讓學(xué)生體會到運用所學(xué)解決實際問題的樂趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情。遵循以上原則，我們在學(xué)生學(xué)習(xí)了局部血液循環(huán)障礙章節(jié)后給學(xué)生列舉案例：某女，59歲，騎三輪車被撞傷，左側(cè)髖部著地，X線平片示：左股骨干骨折?；颊呷朐汉蠹词┬泄钦蹱恳?fù)位?；颊哂谕鈧?5日胸部突發(fā)性疼痛，呼吸困難，心動過速死亡。引導(dǎo)學(xué)生思考可能的死亡原因是什么？首先讓學(xué)生想象如果做尸體解剖會發(fā)現(xiàn)什么？學(xué)生積極參與討論后再給出本案例尸體解剖結(jié)果：尸體解剖發(fā)現(xiàn)肺動脈主干分叉處可見騎跨性血栓栓塞，下肢深靜脈血栓形成。最后還可以引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)血栓形成的條件和機制，血栓的形態(tài)特點，血栓的結(jié)局及對機體的影響等。在學(xué)生學(xué)習(xí)心血管系統(tǒng)疾病后給學(xué)生列舉案例：某女，79歲，與人爭吵后突然呼吸困難，迅速昏迷，1小時后死亡。尸體解剖結(jié)果示：冠狀動脈粥樣硬化（左前降支及右冠狀動脈Ⅳ級，左旋支Ⅰ級），腦底動脈粥樣硬化Ⅱ級；心肌肥大，多灶性纖維化，局灶心肌萎縮；部分腎小球硬化，相應(yīng)腎小管萎縮；脾中央動脈玻璃樣變。通過本案例的學(xué)習(xí)，學(xué)生能夠理解冠狀動脈粥樣硬化癥的特點、歸納總結(jié)動脈粥樣硬化的病理特點及發(fā)生在不同部位對機體造成的影響等。為了完成知識的整合，我們在各章節(jié)學(xué)習(xí)結(jié)束后，會精心挑選在尸體解剖工作中遇到的綜合性案例，引導(dǎo)學(xué)生綜合分析、歸納知識的能力。例如：某男，53歲，腰部疼痛半年，以腰椎間盤突出用民間偏方治療后疼痛不能緩解，入院手術(shù)治療。手術(shù)切開局部皮膚后發(fā)現(xiàn)局部化膿性炎癥，引流抗炎治療，第二天死亡。尸體解剖發(fā)現(xiàn)右肺肺門處見一蘋果大小腫塊，右肺上靜脈內(nèi)見一灰白色腫塊，2.5cm×2.5cm×1.2cm，相應(yīng)肺靜脈左心房開口見灰黃，質(zhì)脆腫塊，質(zhì)地嫩，易碎，突入左心房。肝臟見3個散在分布的直徑約1～2cm境界清楚的圓形結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)切面灰白灰黃。腰部切口未縫合，內(nèi)有紗布引流，局部軟組織取材。在提供本案例后可引導(dǎo)學(xué)生分析可能的死亡原因，本案例包含了炎癥、局部血液循環(huán)障礙、腫瘤及部分各論系統(tǒng)內(nèi)容。有些學(xué)生分析后認為肺內(nèi)和肝臟及腰部局部皮下均為多發(fā)性膿腫，左心房內(nèi)化膿性栓子栓塞導(dǎo)致患者死亡。有些學(xué)生懷疑患者死于膿毒敗血癥，認為腰部局部皮下均為化膿灶，而肺和肝臟內(nèi)為惡性腫瘤。進而學(xué)生對惡性腫瘤哪個臟器內(nèi)為原發(fā)腫瘤，哪個為繼發(fā)腫瘤？或者患者既有肺癌又患有肝癌爭論不休。甚至有學(xué)生認為患者是死于結(jié)核，認為腰部局部皮下為結(jié)核的冷膿腫，肺和肝臟內(nèi)均為結(jié)核病灶。在引導(dǎo)學(xué)生們充分討論后，給出尸體解剖鏡下結(jié)果：鏡下發(fā)現(xiàn)肺部為大細胞性肺癌，肝臟腫塊為轉(zhuǎn)移性大細胞性肺癌，腰部切口處軟組織內(nèi)見大細胞性肺癌轉(zhuǎn)移至局部，右肺上靜脈內(nèi)白色腫塊為大細胞性肺癌癌栓形成，突入左心房。最后教師做出總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生完成案例分析，使學(xué)生充分體會到病理學(xué)的學(xué)習(xí)要特別注意形態(tài)與功能、局部與整體、病理變化與臨床之間的有機聯(lián)系，從而調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，使其主動對所學(xué)知識進行整合，有利于學(xué)生的成長。

教師在案例教學(xué)中角色的轉(zhuǎn)換

在案例教學(xué)中，教師應(yīng)善于激發(fā)學(xué)生的情緒和情感，為學(xué)生創(chuàng)造一個有激情的學(xué)習(xí)環(huán)境。同時，案例教學(xué)活動并不能總是處在教師的控制下，教師還應(yīng)善于處理一些不確定因素和突發(fā)事件。比如在案例教學(xué)課剛開始時，無人發(fā)言出現(xiàn)“冷場”，這時教師要沉著、冷靜，積極啟發(fā)和激活學(xué)生的思維活動，為學(xué)生營造一個輕松、民主的氛圍，鼓勵學(xué)生積極參與討論。學(xué)生積極參與討論后，由于學(xué)生思維活躍，不同的學(xué)生會從不同的角度提出不同的問題，在學(xué)生相互討論和交流互動中出現(xiàn)觀點交鋒時，要求教師自身要具備高水平的專業(yè)知識，綜合分析問題的能力和場面控制能力，以培養(yǎng)學(xué)生融會貫通、綜合分析問題的能力。在討論結(jié)束時，教師應(yīng)針對病案教學(xué)中出現(xiàn)的問題，因勢利導(dǎo)，使學(xué)生加深對知識重點、難點的理解，指導(dǎo)學(xué)生完成病案報告的書寫。教師在病案教學(xué)中要不斷提高自身的知識結(jié)構(gòu)，不斷完善自身素質(zhì)，才能更好地切實有效地實施案例教學(xué)。