本文作者：汪軼 唐? 何艷 朱亞琴 單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

帶教老師使用SEGUE量表對(duì)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師在第1階段和第2階段的表現(xiàn)，針對(duì)準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，最后得到醫(yī)患溝通技能總成績。應(yīng)用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用t檢驗(yàn)對(duì)SEGUE量表得分進(jìn)行組間比較；醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為自評(píng)結(jié)果采用Fisher精確檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有顯著性。通過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學(xué)生的溝通技能成績總分由原先的16.066±3.308提高至21.867±2.456，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，有顯著差異(P<0.05)。醫(yī)學(xué)生在準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診中的得分，在醫(yī)患溝通教育前后，也均有顯著差異(P<0.05)。

醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為自評(píng)表。經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，除“獲取患者就診的原因和目的”與“向患者解釋治療計(jì)劃”2個(gè)項(xiàng)目無顯著差異外(P>0.05)，其他幾項(xiàng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有顯著差異(P<0.05)。經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，75.41%的學(xué)生認(rèn)為能與患者建立信任關(guān)系，83.61%的學(xué)生能提前告訴患者診療過程中可能出現(xiàn)的問題，并提供可選的應(yīng)對(duì)方案，80.32%的學(xué)生在診治過程中認(rèn)同患者所付出的努力。

口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師必須具備系統(tǒng)的口腔醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)理論,并掌握臨床操作技能,才能具備診療口腔疾病的能力；同時(shí)，在實(shí)習(xí)過程中，要注意與患者溝通的技巧,從而使患者及其家屬達(dá)到更好的合作。因此，對(duì)于進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的口腔科實(shí)習(xí)醫(yī)師，培養(yǎng)其醫(yī)患溝通能力是非常重要的[3]。美國、英國大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校從醫(yī)學(xué)生入學(xué)就開設(shè)《與患者溝通》、《患者》、《醫(yī)患溝通的藝術(shù)》等系列必修與選修相結(jié)合的課程[4]。近年來，我國不少醫(yī)學(xué)院校逐漸開始重視對(duì)醫(yī)學(xué)生的臨床溝通技能培養(yǎng)[5]。2003年，教育部“新世紀(jì)高等教育教學(xué)改革工程”重點(diǎn)項(xiàng)目中制定的《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求》中提到：臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，能達(dá)到具有有效與患者溝通的能力，準(zhǔn)確獲取病史所有方面信息的能力(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況)[6]。2003年9月，南京醫(yī)科大學(xué)組織全國5家著名醫(yī)藥院校專家編寫的全國第一部醫(yī)患溝通方面的統(tǒng)編教材《醫(yī)患溝通學(xué)》,并開設(shè)了36學(xué)時(shí)的醫(yī)患溝通課程[7]。2008年，中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)制定的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》正式提出了醫(yī)學(xué)生“應(yīng)具有有效交流的能力”，進(jìn)一步明確了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的重要性[8]。

本研究注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，一方面，通過對(duì)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通教育，提高了醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系重要性的認(rèn)識(shí)；另一方面，通過醫(yī)學(xué)生之間互相角色扮演，在帶教老師指導(dǎo)下，有的放矢地針對(duì)如何接診患者、如何做好準(zhǔn)備工作、如何進(jìn)行信息收集、如何給予患者診療信息、治療過程中如何理解患者和如何結(jié)束問診等5個(gè)方面，進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生掌握如何與患者交流。同時(shí)，在口腔臨床實(shí)習(xí)中，醫(yī)學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下，將醫(yī)患溝通理論知識(shí)與醫(yī)患溝通技巧相結(jié)合，以服務(wù)于患者。本研究采用的SEGUE量表包括5個(gè)維度、25個(gè)子項(xiàng)目，SEGUE是5個(gè)維度的首字母,即準(zhǔn)備(setthestage)、采集信息(elicitinformation)、提供信息(giveinformation)、理解患者(understandthepatient’sperspective)、結(jié)束問診(endtheencounter)；25個(gè)子項(xiàng)目的排列順序與臨床實(shí)踐過程基本一致,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)簡單、便于實(shí)施,是近年來北美地區(qū)進(jìn)行溝通技能培訓(xùn)和評(píng)價(jià)的最常用的指標(biāo)體系。本研究顯示，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能總成績由16.066±3.308提高至21.867±2.456（P<0.05）。在SEGUE量表評(píng)價(jià)的5個(gè)方面，準(zhǔn)備工作、信息收集、信息給予、理解患者和結(jié)束問診，醫(yī)學(xué)生的得分均顯著提高。衛(wèi)生部為規(guī)范醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)的管理,保護(hù)患者、教師和學(xué)生的合法權(quán)益,保證醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量,制定并于2009年1月1日開始實(shí)施《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》[9]。

實(shí)施此規(guī)定后,口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師必須首先聲明自己的實(shí)習(xí)醫(yī)師身份,并在老師的協(xié)助下取得患者的同意,才能對(duì)患者進(jìn)行診斷和治療。由于口腔醫(yī)師面對(duì)的是意識(shí)清醒并具有行為能力的患者,因此，規(guī)定的實(shí)施，在一定程度上對(duì)口腔實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床診治和醫(yī)患溝通帶來了影響[10]。有調(diào)查顯示，47.83%的患者在實(shí)習(xí)醫(yī)師診治時(shí)存在各種擔(dān)心，僅有28.26%的患者沒有顧慮[11]。也有調(diào)查顯示，交流需求與交流障礙的矛盾，使得醫(yī)學(xué)生與患者交流時(shí)難以取得成功[12]。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通教育前，只有37.71%的學(xué)生認(rèn)為能與患者建立良好的信任關(guān)系。我國以往的高等醫(yī)學(xué)教育只注重醫(yī)學(xué)生職業(yè)技能的培養(yǎng),而忽視了服務(wù)理念與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)[13]。大多數(shù)醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通、醫(yī)患關(guān)系的重要性認(rèn)識(shí)不足,缺乏對(duì)“健康”定義的新認(rèn)識(shí),低估了社會(huì)、心理、環(huán)境等因素在疾病治療中的作用,只重視患者的病情,而忽視了患者心理與情感的需求[14]。這種只關(guān)心病不關(guān)心人的現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐中普遍存在。在與患者接觸時(shí),有的醫(yī)學(xué)生忽視了與患者的診前溝通,詢問病史時(shí)語言生硬、缺乏親和力,加之剛進(jìn)入臨床，操作技能不熟練,而使患者產(chǎn)生恐懼或抗拒感。有的醫(yī)學(xué)生與患者討論不恰當(dāng)?shù)脑掝},導(dǎo)致溝通過程不愉快,無法得到預(yù)期的溝通效果,從而影響醫(yī)療工作的正常進(jìn)行。

本研究中，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，75.41%的醫(yī)學(xué)生能與患者建立信任關(guān)系。本研究顯示，在醫(yī)患溝通教育前，13.11%～29.5%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己在“與患者建立信任關(guān)系”、“評(píng)估患者對(duì)診療計(jì)劃的依從性”、“鼓勵(lì)患者制定治療計(jì)劃”和“認(rèn)同患者所付出的努力”、“詢問患者是否有其他問題探討”等方面有機(jī)會(huì)去做卻“沒有做”，這反映了醫(yī)學(xué)生雖然有溝通的意識(shí)，但是缺乏在溝通中的主動(dòng)性。也有6.57%~19.67%的醫(yī)學(xué)生表示，在上述方面沒有機(jī)會(huì)去做。這些溝通行為缺失的原因主要是由于實(shí)習(xí)醫(yī)師剛剛接觸臨床、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，常常承受著來自患者不信任的壓力，故與工作多年的醫(yī)師相比，在與患者溝通中，往往會(huì)有些行為受限的表現(xiàn)[15]。

醫(yī)學(xué)生感覺自己缺乏“評(píng)估患者對(duì)診療計(jì)劃的依從性”、“提前告訴患者診療過程中可能出現(xiàn)的問題，并提供可選的應(yīng)對(duì)方案”和“認(rèn)同患者所付出的努力”等進(jìn)行溝通的機(jī)會(huì)，這是因?yàn)樵诨颊叩闹委熯^程中仍處于一個(gè)輔助的角色，還未具備獨(dú)立給患者提供治療建議并予以實(shí)施的能力和權(quán)利，也不可能“給患者提供可選的應(yīng)對(duì)方案”或“向患者解釋治療的可能風(fēng)險(xiǎn)”等。當(dāng)然反映自己“沒有機(jī)會(huì)”的醫(yī)學(xué)生只占小部分，仍有超過80%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為他們有機(jī)會(huì)去實(shí)踐，說明雖然有客觀因素的限制，醫(yī)學(xué)生仍然可以做這方面的溝通嘗試，只是相對(duì)于做得最好的醫(yī)患溝通行為，醫(yī)學(xué)生在與患者就治療計(jì)劃進(jìn)行溝通的能力還是需要進(jìn)一步鍛煉和提高。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過醫(yī)患溝通教育，醫(yī)學(xué)生能認(rèn)識(shí)到自身的不足，通過臨床實(shí)習(xí)鍛煉和實(shí)踐，75.14%～90.16%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自己在各方面“做得較好”或“做得很好”。總之，醫(yī)患溝通是口腔醫(yī)學(xué)生必備的一項(xiàng)基本技能,醫(yī)患溝通教育是現(xiàn)代及未來醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。重視醫(yī)患溝通能力培養(yǎng),對(duì)口腔醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)尤為必要,對(duì)提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量具有重要作用。