電視胸腔鏡手術(video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS)已廣泛應用于胸外科各種領域，并發揮出重要作用［1］。由于全電視胸腔鏡下肺葉切除對手術設備要求較高，手術要領較難把握，直至近幾年才得到快速發展。我院2008年1月～2011年1月共施行全電視胸腔鏡下肺葉切除術156例，取得良好效果，現報道如下。1臨床資料與方法

1．1一般資料

本組156例，女66例，男90例。年齡28～77歲，(57．5±8．7)歲。術前表現為刺激性干咳31例，咳血絲痰38例，胸痛25例，無明顯癥狀體檢發現62例。術前胸部CT示腫瘤直徑0．8～6．1cm，(2.7±1．5)cm。術前病理活檢(CT引導下經皮肺穿刺活檢)已明確診斷25例;經胸部CT并結合臨床表現考慮惡性腫瘤37例，良性腫瘤12例，不能明確診斷82例。術前病變分布:右肺上葉47例，右肺中葉16例，右肺下葉39例，左肺上葉28例，左肺下葉23例，右肺中下葉聯合病變3例。病例選擇標準:臨床或病理診斷須行肺葉切除術的肺部疾病;術前常規檢查提示可以耐受肺葉切除術;胸腔廣泛粘連或術前已經出現遠處轉移者除外。

1．2方法

靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管單肺通氣，健側臥位。于腋中線第7或第8肋間切開長約1．5cm切口，置入trocar及胸腔鏡，探查胸腔無嚴重粘連。中、上肺葉病變時，第4肋間腋前線切口3～5cm為主操作口，腋后線第7或第8肋間1～2cm為輔助切口;下肺病變時，取第5肋間腋前線切口3～5cm為主操作口，肩胛下角線第8或第9肋間1～2cm為輔助切口，不切斷背闊肌，不使用肋骨撐開器，所有操作均在鏡下完成(術中因胸腔粘連、大出血而中轉開胸者未列入本組研究)。若腫瘤術前無病理診斷，內鏡直線型切割縫合器楔形切除包括完整腫塊在內的肺組織送快速冰凍病檢。良性則直接關胸(未列入本組研究對象);如為惡性，或術前病檢惡性，則在全胸腔鏡下行肺葉切除、局部淋巴結清掃術［2］;局限于單個肺葉的彌漫性肺良性病變，行全胸腔鏡下肺葉切除。處理血管用釘高2．5mm的白色釘倉(泰科醫療器材國際貿易有限公司)，切開肺組織或葉間裂時用釘高3．5mm的藍色釘倉，當肺組織特別厚時，則用釘高4．8mm的綠色釘倉;切斷支氣管時使用釘高4．8mm的綠色釘倉。

2結果

本組手術順利，無圍手術期嚴重并發癥及死亡。

手術時間105～367min，(166±58)min;術中出血量50～602ml，(210±108)ml。術后住院5～21d，(8．3±3．0)d;術后引流管留置1～12d，(3．8±1.5)d。術后并發癥25例(16．0%):肺炎6例，心房纖顫4例，進鏡口脂肪液化10例，持續漏氣＞7d4例，乳糜胸1例，均經相應處理后好轉。術后病理診斷:肺部良性病變28例(17．9%)，其中隱球菌感染16例，結核球7例，肺不張5例;肺部惡性腫瘤128例(82．1%)，均行局部淋巴結清掃，其中淋巴結轉移49例，陽性率38．3%。128例惡性病理分型:細支氣管肺泡癌72例(56．3%)，腺癌26例(20.3%)，細支氣管肺泡癌合并腺癌17例(13.3%)，鱗癌13例(10.1%);病理分期:ⅠA期26例(20．3%)，ⅠB期53例(41．4%)，ⅡA期46例(35．9%)，ⅡB期3例(2．4%)。156例隨訪3～36個月，平均13個月:28例良性疾病無遠期感染性并發癥;128例肺惡性腫瘤中，術后1年內發生遠處轉移(腦轉移)1例，2年內發生遠處轉移(腦轉移)3例，均為ⅡB期患者，3年內發生遠處轉移6例，主要為腦、腎上腺轉移，無死亡病例。

3討論

3．1電視胸腔鏡下肺葉切除術的意義

非小細胞肺癌的標準術式是肺葉切除聯合系統淋巴結清掃［3］。傳統的肺葉切除手術多采用標準后外側手術切口，因其切口長，出血多，開關胸時間長，術中需要撐開肋骨，術后切口及肋間神經疼痛重，切口瘢痕長等，致使手術病死率及術后并發癥發生率高達2%～3%和30%［4］。電視胸腔鏡下肺葉切除手術彌補了上述缺陷。通過3個微創切口，無須撐開肋骨，最大可能地避免肋間神經的損傷，顯著減輕術后切口疼痛，減少輸血，提高術后生活質量［5，6］。既往影像學上提示的肺部小結節，因為缺乏典型臨床表現，使許多早期肺癌患者錯過最佳手術時機。胸腔鏡微創手術因其創傷小，術中損傷輕，使許多體檢發現肺部小結節患者在術中冰凍病檢明確肺癌的基礎上得到根治。本組128例肺部惡性腫瘤中，78例(60．9%)在術中冰凍明確病理診斷后繼而行肺癌根治術。因此，我們認為胸腔鏡手術有助于明確早期肺癌診斷，可使大部分早期肺癌患者得到及時的手術根治。另外，在病理學上，胸腔鏡技術改變了人們對肺癌病理組織學的認識。既往認為鱗癌在各種肺癌類型中所占比例是最大的［7］，但隨著胸腔鏡肺葉手術的廣泛開展，新近國內外大宗病例調查證實［8，9］，細支氣管肺泡癌在非小細胞肺癌中占重要地位，其比例遠高于鱗癌，與本組資料相符。

3．2電視胸腔鏡下肺葉切除術關于淋巴結處理的爭議

在肺癌的根治方面，這種術式的徹底性仍受爭議［10］。有些學者擔心術中肺葉切除是否符合腫瘤切除原則，淋巴結清掃是否干凈，這些曾限制著對肺癌胸腔鏡下肺葉切除術的發展。2010年日本一項長時間隨訪資料顯示:胸腔鏡肺癌手術5年總體生存率和無瘤生存率與國際公認的開胸手術相比無明顯差異［11］。Yan等［12］薈萃分析了多中心的多項胸腔鏡與開胸手術的對照研究也證實胸腔鏡手術組5年局部復發率相對開胸手術無顯著升高。本組128例胸腔鏡肺癌手術經驗認為，由于胸腔鏡良好的照明系統且對組織結構的放大作用，可減少術中視野死角，胸腔鏡下進行肺門及縱隔區域系統淋巴結清掃是可行的，只要技術熟練，操作并不困難。當然，本組資料的長期生存率還需要進一步隨訪。

3．3電視胸腔鏡下肺葉切除手術的適應證

盡管全胸腔鏡下肺葉切除微創、安全，可作為大部分肺部疾病的治療選擇，但對嚴重胸腔粘連、中晚期肺癌等不宜使用。我們曾因胸腔粘連嚴重，分0．5～1．0cm為宜，否則易損傷腎實質而致較大的出血;切緣電灼一圈，但不應電灼囊底部，以防止損傷集合系統而導致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后沖洗或用石碳酸、酒精、生理鹽水依次涂抹以減少其分泌。本組病人均于囊壁切緣電灼一圈。術后應常規留置引流管于囊腫殘腔周圍，避免液體積聚，減少假性囊腫發生。②囊腫并發感染時，囊腫切開后不要馬上擴大切口，應盡可能吸凈囊液，并用生理鹽水反復沖洗囊腔后再擴大切口，切除囊壁，以防感染擴散。③對于腎盂旁囊腫，因其常位于腎竇內，有較厚腎實質覆蓋，并鄰近腎蒂血管，要求分隔時操作輕柔、仔細。此類囊腫去頂的體積占囊腫體積的比例較少，由于殘留的囊腔過大并深陷于腎組織內，容易復發。因此，在手術中將帶蒂的腎周脂肪填塞于囊腔內并用鈦夾固定，可以減少復發。④鈣化性腎囊腫的囊壁較厚，外觀上難與腎實質相鑒別，需要反復閱讀術前B超、CT等相關資料，準確確定囊腫所在部位，避免損傷腎實質而造成大出血。⑤腎囊腫并發癌的發生率為1%，如果囊內液體為血性，癌的并發率可高達25%～30%。因此，術中應仔細觀察囊液的性質及囊壁是否光滑，必要時取可疑組織術中快速病檢。