經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)( PTCD) 是一種能減輕黃疸、改善肝功能簡單而有效的方法，而經(jīng)皮經(jīng)肝膽管內(nèi)支架引流術(shù)( EMBE) 能使狹窄閉塞的膽道得以復(fù)通，并較持久地將膽汁引流至腸腔，使黃疸迅速消退或減輕［1］。二者作為梗阻性黃疸的有效姑息性減黃方法其優(yōu)點在于: 操作簡單安全、患者痛苦小、退黃明顯、不會引起膽汁丟失、能提高生活質(zhì)量。但介入治療后會出現(xiàn)以下并發(fā)癥: 支架和引流管阻塞、膽道或全身感染、膽道出血、膽汁外溢、膈下積液、氣胸等［2］。因此做好術(shù)前準(zhǔn)備及心理護理、術(shù)后嚴密觀察病情變化，實施針對性的護理，加強引流管護理及并發(fā)癥的護理，是非常必要的且可減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生存質(zhì)量、降低費用、縮短病程，減輕病人痛苦、延長生存期。現(xiàn)將我院 2005—2010 年收治的 87 例介入治療梗阻性黃疸患者的護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病人 87 例，男 54 例，女 33 例; 年齡 45 ～78 歲，平均 58歲。綜合臨床癥狀、生化檢查并結(jié)合 B 超、CT、MRI、膽道造影( PTC、MRCP) 檢查確診為膽管癌 58 例，肝癌16 例，胰腺癌8 例，轉(zhuǎn)移癌 3 例，膽管結(jié)石并感染 2 例。術(shù)前黃疸持續(xù) 14 ～96 d，平均 27． 0 d。行 PTCD 62 例，EMBE 25 例。

2 結(jié)果

87 例患者經(jīng)介入治療后，術(shù)后 3 d 復(fù)查肝功，血清膽紅素開始下降。術(shù)后 7 ～10 d 復(fù)查肝功，血清膽紅素明顯下降，皮膚和鞏膜及尿液黃染也明顯消退，體溫下降至正常或接近正常，皮膚瘙癢、厭食、惡心、嘔吐、陶土樣大便、肝區(qū)隱痛等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后 1 ～3 d 平均每日膽汁引流量為 300 ～1000 mL，膽汁呈墨綠色，于 1 周左右引流量減少至 100 ～500 mL，顏色轉(zhuǎn)為清亮的黃色。本組病例在介入治療后其中置管 2 周后行擇期手術(shù) 6 例，另外，有 15 例腫瘤患者長期留置 PTCD 引流管后，存活期最長22 個月。出現(xiàn)了以下并發(fā)癥: 感染 31 例，留置外引流管堵塞 25例，出血8 例，支架內(nèi)阻塞3 例，出現(xiàn)低鉀、低鈉血癥3 例，膽汁外溢 2 例，氣胸 1 例。經(jīng)積極對癥處理，均好轉(zhuǎn)。

3 護理

3． 1 術(shù)前護理

( 1) 了解病人的病史、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系等，判斷病人主要的心理問題，為實施心理護理打下良好的基礎(chǔ)。跟隨醫(yī)生查房，詳細了解介入療法的經(jīng)過和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，明確觀察和護理的重點。協(xié)助醫(yī)生正確判斷病情變化，及時準(zhǔn)確的確定手術(shù)時機。( 2) 心理護理: 由于患者病程長，黃疸癥狀明顯，心理活動復(fù)雜，加上對治療方法缺乏了解，產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀等情緒。護理人員耐心與患者溝通，協(xié)助醫(yī)生向患者家屬介紹這種治療方法的原理、操作過程，講解介入治療的一般方法及注意事項，介紹醫(yī)生的嫻熟技能及成功病例，消除患者的緊張、恐懼心理，使其心情愉快，積極樂觀地配合治療［3］。做好術(shù)前指導(dǎo)，使患者掌握屏氣法，并告知呼吸功能訓(xùn)練方法。( 3) 術(shù)前準(zhǔn)備: 完善相關(guān)檢查，術(shù)前 1 d 行碘過敏試驗，術(shù)區(qū)備皮。術(shù)前禁食 6 h，禁水 2 h，建立靜脈通道( 下肢靜脈) ，術(shù)前 30 min 予以地西泮 10 mg，阿托品 0． 5 mg 肌內(nèi)注射，預(yù)防性抗生素治療。

3． 2 術(shù)中護理

準(zhǔn)備手術(shù)器械，備齊急救物品。持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征，注重病人的主訴，觀察病人的反應(yīng)。術(shù)者行穿刺針的刺入和拔出時，根據(jù)醫(yī)囑需要指導(dǎo)病人配合穿刺呼吸、屏氣，并積極配合醫(yī)師遞送術(shù)中用物。阻塞性黃疸常合并感染，肝穿過程可能將細菌帶入血中，術(shù)中遵醫(yī)囑使用足量的抗生素可有效避免菌血癥或敗血癥的發(fā)生。  
  
3． 3 術(shù)后護理

3． 3． 1 一般護理: 術(shù)后絕對臥床休息 24 h，穿刺處無菌紗布覆蓋，觀察穿刺處有無滲血、滲液，腹部可加壓包扎。監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓 1 次/2 h，觀察 24 h，并做好詳細記錄。

3． 3． 2 引流管的護理: ①妥善固定引流管，正確連接引流袋，保持通暢，防止折疊、扭曲、擠壓、堵塞、移位等，觀察并詳細記錄引流液的性狀，注意引流液的含血量，若發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處理。②防止導(dǎo)管感染，及時傾倒引流液，注意無菌操作，每天更換引流袋，穿刺處隔天換藥 1 次，引流袋始終低于肝臟穿刺處，防止逆行感染。③保持引流管通暢，術(shù)后每日用 0． 9% 氯化鈉注射液 100 mL 加硫酸慶大霉素 16 萬 U 沖洗導(dǎo)管，沖洗時，壓力適中，不可用力過大、過猛。④引流 5 ～ 7 d 后，若患者一般情況改善、膽汁內(nèi)絮狀物減少，可夾閉外引流，改為內(nèi)引流。若患者無不適感，血清膽紅素逐漸下降，2 ～ 3 d 后，經(jīng)造影示支架位置良好、通暢，可拔除引流管［4］。

3． 4 并發(fā)癥的護理

( 1) 疼痛: 多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的右上腹穿刺處疼痛，耐心解釋，緩解患者緊張情緒，分散患者注意力，增強對疼痛的耐受性，必要時可遵醫(yī)囑給予對癥處理。( 2) 感染: 監(jiān)測血常規(guī)，監(jiān)測體溫變化，若體溫 ＞ 38． 5℃，注意觀察有無感染發(fā)生，檢查穿刺處有無紅腫及膿性分泌物，及時換藥，每日沖管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。( 3) 出血: 出血的原因有: 膽道支架植入過程中膽道擴張小血管破裂所致及穿刺導(dǎo)致膽道動脈或靜脈瘺，如果腫瘤組織較脆，可導(dǎo)致腫瘤破裂出血等［5］。術(shù)后觀察引流管內(nèi)是否為血性膽汁，患者有無失血征象，監(jiān)測患者生命體征變化，測量血壓、脈搏，1 次/2 h; 經(jīng)常詢問患者有無口渴、腹痛加重、腰背疼痛等不適，并觀察有無腹膜刺激征及面色蒼白、四肢濕冷、脈速、血壓下降等急性休克征象，一旦出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進行處理。本組 1 例于術(shù)后 4 h 出現(xiàn)較為嚴重的出血癥狀，后經(jīng)肝動脈栓塞處理后出血停止，其余，7例出血經(jīng)積極對癥處理后好轉(zhuǎn)。( 4) 氣胸: 觀察患者呼吸頻率及節(jié)律，注意有無胸悶、呼吸困難，若發(fā)生氣胸，輕者可自行吸收，嚴重時需行胸腔穿刺治療。同時做好患者的解釋、安慰工作，避免情緒激動［6］。( 5) 支架阻塞、滑脫、移位等。支架滑脫、移位和近期阻塞，表現(xiàn)為患者黃染癥狀逐漸加重，膽汁引流不暢，經(jīng)膽道造影確診此并發(fā)癥者需再次行介入治療。遠期阻塞常于術(shù)后 3 ～ 6 個月發(fā)生，其主要表現(xiàn)為: 上腹疼痛、高熱、黃疸復(fù)發(fā)及血清膽紅素升高［7］，需再次入院檢查處理。( 6) 膽汁外溢。早期多是由于穿刺道擴張管管徑過大，超過引流管管徑所致; 也可因引流管阻塞、引流不暢引起; 此外引流過程中，引流管的側(cè)孔部分退出肝外也是常見原因。膽汁常可外溢至腹腔或經(jīng)穿刺點溢出腹壁外，臨床上有 3． 5% ～ 10． 0% 會出現(xiàn)膽汁性腹膜炎的癥狀［8］，術(shù)后應(yīng)注意觀察患者有無彌漫性腹痛、腹肌緊張及穿刺道膽汁滲出等表現(xiàn)。本組 2 例患者支架置入術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生，經(jīng)外置引流管造影證實肝內(nèi)膽道穿刺部位: 少量造影劑沿穿刺針道外溢至肝周，給予更換較大直徑的外置引流管，并用明膠海綿塊填塞穿刺針道，2 周后癥狀消失。