1高血壓的流行病學研究進展

1.1高血壓危險因素

原發性高血壓發病機理至今尚未明確,但各種危險因素在高血壓發生中的作用已得到共識。高血壓是多基因、多環境因素影響的疾病,與不健康的生活方式或不利的物理及社會環境相關。目前在原發性高血壓危險因素的研究中,已有明確證據支持的危險因素主要有超重、食鹽攝入過多、過量飲酒、遺傳因素和年齡、性別、職業與教育水平等人口特征因素。

1.2高血壓與其他疾病的關系

高血壓是一種以動脈血壓升高為特征,可伴有心、腦、腎等靶器官的功能性或器質性改變的全身性疾病。大量研究證實,高血壓既是獨立的疾病又是腦卒中、冠心病、腎功能衰竭和眼底病變的危險因素。

1.2.1　高血壓與冠心病、腦卒中的關系

高血壓是心腦血管病最重要的、獨立的發病因素,心腦血管病的發病率、死亡率與高血壓的程度密切相關。《中國高血壓防治指南》指出,收縮壓每降低9mmHg和舒張壓每降低4mmHg,可以使腦卒中減少36%,冠心病減少3%,人群總的心血管病事件減少34%。于瑞英報道,在英國,14%的男性冠心病病人和12%的女性病人死亡與血壓升高有關。

1.2.2　高血壓與腎臟疾病、糖尿病的關系

高血壓既是腎臟疾病的原因,也是一種結局。血壓正常偏高(135/85mmHg)的個體,發生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓者(120/80mmHg)高出2倍。高血壓Ⅲ級患者(≥180/110mmHg),發生終末腎功能衰竭的危險性較正常血壓者高出12倍。與非糖尿病相比,糖尿病病人發生高血壓的比率高1.5~2倍。

2我國高血壓社區防治進展

2.1我國高血壓社區防治的發展歷史

1969年中國醫科院心血管病研究所率先在首鋼建立了第一個人群防治基地,并長期堅持至今。隨后,1970年在河北正定縣農村建立了我國農村的心血管病防治點,標志著我國高血壓社區防治的開始。80年代,流行病學病因調查、疾病監測成為這一階段的重要標志,國內20個單位協作共同對不同地區的10余個人群進行心血管發病、死亡和危險因素監測,值得一提的是,在這一時期我國參加了WHO心血管疾病危險因素監測(MONICA)的方案,使心血管病防治效果評價成為可能。并于1984年在天津市率先開展了以高血壓為主的社區“四病”防治規劃,使高血壓的社區防治開始了公共衛生措施的全面實施。90年代以后,在國家“八五”和“九五”心血管病攻關項目中,流行病學研究幾乎都是人群防治研究。這一時期,以社區為基礎的綜合防治從策略的選擇到措施的實施都有了長足的發展。1995年世界銀行衛Ⅶ貸款健康促進子項目在我國7市1省啟動。1997年衛生部在北京、天津、上海、河北、遼寧等17省、自治區、直轄市開展了社區慢性病綜合防治示范點工作,后來擴展到24個點。1998年衛生部確定每年10月8日為全國高血壓日,在全國范圍內掀起了高血壓群防群治的熱潮,這既說明了黨和政府對高血壓防治的重視,同時也是全社會開展高血壓健康促進項目的一個重要成果。

2.2國內具代表性的社區高血壓干預研究項目及防治經驗　

自1959年首次開展全國性血壓普查之后,又相繼組織了多次大規模的人群研究與干預項目,并取得了令人矚目的成就。其中首鋼自70年代起開展社區人群高血壓的防治,在1974~1988年間,腦卒中發病率從155/10萬下降至58/10萬,死亡率由84/10萬下降至18/10萬。天津市通過十年的心血管病社區綜合干預后,干預社區人群腦卒中發病率和死亡率比非干預社區有較大幅度下降,干預社區人群平均發病年齡較非干預社區推遲,研究還表明干預時間越長,效果越好,干預措施對腦卒中的干預效果優于冠心病。自1991年始,在北京、上海、長沙等三個城市和北京房山區農村4個點共40余萬人群中開展了大規模的心血管病社區綜合防治研究,定期監測和治療高血壓患者,同時在全人群中實施各種形式健康教育和健康促進活動,促進人群行為和生活方式的改變。干預4年后,人群血壓有凈下降,干預區腦卒中發病率下降21.4%,死亡率下降33.2%,對照社區兩率分別下降6.25和24.7%,干預措施對降低腦卒中發病和死亡效果明顯。1996~1999年,北京房山區作為國家“九五”攻關課題“原發性高血壓社區綜合防治研究”的農村社區,郭艷梅等報道:①高血壓患者的血壓水平無論舒張壓還是收縮壓,結局均低于基線。②高血壓患病率的變化:干預社區為37.4%,對照社區為39.3%,干預人群比對照人群低4.8%。③知曉率、治療率、控制率的改變:與基線資料相比,結局資料的高血壓三率均高于基線,其中三分之一以上患者采取了藥物治療,5.9%的患者血壓水平得到了控制。

2.3高血壓社區綜合防治的展望

當前,我國高血壓及其它心血管疾病的預防和人群防治任務非常艱巨,預防工作一直是個薄弱環節,與發達國家相比,許多方面尚有一定的差距。有調查表明,我國有大量高血壓患者從未測過血壓,約75%的檢出者過去自己不知道,已確診的高血壓患者進行治療的比例不足50%,而其中血壓得到良好控制者1991年占3%,2002年也僅上升到6.1%。高血壓的防治是一項系統工程,只有在社區人群中實施綜合防治,才能有效的降低高血壓的發病率、致殘率和死亡率。但是目前對高血壓的認識以及如何有效地開展高血壓的防治卻遠未得到解決,社區防治的觀點遠未被社會和廣大醫務者所接受,面對這一嚴峻現實,必須要更新觀念,調整策略和措施,積極實現以下幾個方面的轉變來迎接高血壓向人類的挑戰:①由醫院為中心向社區為中心轉變;②由專家行為向政府行為轉變;③由醫療、科研為主向社區綜合防治、預防為主轉變;④由專業部門參與向全社會參與轉變。

3高血壓的社區綜合防治措施

3.1設立高血壓社區綜合防治專項經費,保證工作需要經費是社區綜合防治的基本保障,各項工作的開展都離不開經費的支持,高血壓社區綜合防治也必須有經費支持,這是必要條件。我認為開展高血壓社區綜合防治專項經費是工作的保障,而且經費要項目化管理,要制定項目經費管理辦法并嚴格按照項目經費管理辦法執行,這也是項目運行成敗的關鍵舉措。

3.2藥物治療和藥物干預工作。在藥物治療之前,首先要做的是高血壓的診斷、分級、分層工作,這是治療的前提,我們目前采用《中國高血壓防治指南(2005修訂版)》和中國疾控中心慢病防制所的全國慢病社區綜合防治示范點《高血壓防治方案》2005版進行高血壓的診斷、分級、分層工作。對高血壓進行分級分層管理,治療上按高血壓的分級分層危險度(低、中、高、很高)情況采取不同的處理原則。治療和干預的原則是:

1.對于無心血管疾病危險因素的一級低危險高血壓患者,首先進行單純的非藥物治療,6-12個月后視血壓水平決定是否開始藥物治療。

2.對于有1-2個心血管危險因素,一級中危的高血壓患者,首先進行單純非藥物治療,3-6個月后視血壓水平決定是否開展藥物治療。

3.對于分級分層屬于高危和很高危的高血壓患者,要同時開展藥物治療和非藥物干預,必要時及時轉診。

4.對于血壓不好控制的2、3級高血壓患者應該聯合用藥治療,這樣治療的效果更好一些。非藥物干預措施主要采取合理膳食、適量運動、控制體重、戒煙限酒、放松情緒等措施,非藥物措施也是控制高血壓并發癥的重要措施,各類危險度的患者都要采取這些措施,這對患者控制高血壓是很重要的措施。

3.3做好組織機構建設并明確職責

建設好由政府領導、衛生部門組織協調、疾控機構實施管理和評價、醫療機構進行防治、社區、新聞、健康教育機構參與的組織機構和防治網絡是社區高血壓綜合防治的關鍵。當地政府領導是社區綜合防治主要依靠的力量,也是組織建設的核心,在制定有效的政策、部門合作、資源調配、經費保障等方面政府起核心作用,所以必須強化政府在社區高血壓社區綜合防治方面的職責。衛生部門主要職責是組織和協調高血壓綜合防治的直接操作者,并由他來制定詳細的工作方案和組織實施。疾病預防控制機構的主要職責是制定技術方案,進行業務指導和培訓、進行質量控制、督導和考核及評價。醫療機構負責高血壓的篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理和轉診等工作。上級醫院負責對高血壓患者制定個體化的治療和干預方案,負責重癥病人救治和社區醫生的培訓工作。社區醫療機構負責高血壓患者的規范治療、非藥物干預措施的實施、并發癥預防、隨訪管理等工作。新聞媒體和健康教育機構負責提供健康知識,健康教育機構負責為患者提供高血壓的防治知識和技能。

4結束語

日常開展的慢性病管理模式在高血壓病人管理中已有初步效果，而研究中管理組實施的社區系統管理模式因干預內容更加系統、患者自我管理參與度更高使干預效果更加顯著，說明這種融社區保健合同制管理和自我管理等多種方式為一體的社區系統管理模式更優于普通的高血壓社區管理。