一、不合理用藥問題

1.抗菌藥物的不合理使用

(1)未按照細菌培養和藥敏試驗結果選用抗菌藥物。抗菌藥物的使用應根據細菌培養和藥敏試驗結果及結合臨床癥狀選用。臨床診斷、細菌學診斷和體外藥敏試驗可作為選藥的重要參考。但受條件限制或病情危急時,亦可根據感染部位和經驗選用,可靠性較差。選藥時還應根據病人全身情況,肝、腎功能,感染部位,藥物代謝動力學特點,細菌產生耐藥性的可能性、不良反應和價格等方面因素綜合考慮。因此使用抗菌藥物應有的放矢,不可濫用。(2)未按照抗菌藥物分級合理原則使用。根據國家衛生部2008年3月《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》,醫院抗菌藥物應分為“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”。抗菌藥物使用應嚴格遵照各級醫師抗菌藥物使用權限的原則,逐級把關,才能保證抗菌藥物用藥的安全。(3)抗菌藥物更換頻繁。有一份醫囑三日內輪換使用了七種抗菌藥物。抗菌藥物的療效存在一個周期效應,如使用某種抗菌藥物的療效暫時不好,應考慮所使用抗菌藥物的種類和劑量,根據疾病性質及病原菌為基礎調整治療方案。另外,給藥途徑、患者的免疫功能狀態也是影響抗菌藥物療效的因素。更換過快會造成用藥混亂,難以觀察藥物療效,且易誘發細菌耐藥性的產生。(4)圍手術期用藥不規范(時間、藥品選擇、用藥方法)。圍手術期預防感染用藥應提倡在麻醉誘導期或手術前0.5～2小時,1次足量給藥,以保證術中血液及組織內足夠的血藥濃度。圍手術期預防感染用藥藥品的選擇應考慮該手術的常見菌、抗菌藥物的抗菌譜、抗菌藥物的不良反應以及藥代動力學特點等。抽查中發現我院圍手術期預防用藥選擇藥品不規范、時間過長,有的預防用藥甚至用至出院。而且長期使用抗菌藥物可造成各種不良反應和細菌耐藥。

2.中藥注射液的不合理使用

(1)中藥注射液中加入其他注射劑。中藥成分復雜、原料不穩定、工藝千差萬別,藥效及性能不易控制,有效成分為大分子物質,故靜脈點滴時需要慎重,注射液中不易在添加其他注射液。典型病例:5%葡萄糖注射液250ml+復方丹參注射液20ml+10%氯化鉀注射液10ml。中藥注射液中加入其他制劑,加大了中藥制劑的不穩定性。(2)重復用藥。燈盞細辛與燈盞花素注射液均為從植物燈盞花中提取的黃酮類有效物質,用于心腦血管疾病治療。抽查中發現,部分醫生將此二藥同一天前后靜滴。(3)配伍不當。復方丹參注射液與川芎嗪注射液聯用,可使川芎嗪吸收減慢和生物利用度降低,而兩藥的作用強度均有降低。(4)未進行辨證論治。臨床醫生沒有按照中醫辯證來用藥,不分寒熱虛實,發熱就用清開靈,感染就用雙黃連,心血管病就用丹參,體虛就用參脈針。

3.雙歧活菌藥物的不合理聯合用藥即抗菌藥物與活菌制劑合用

抗菌藥物殺滅體內的細菌也包括各種益生菌。抗菌藥物將活菌制劑滅活,同時抗菌藥物由于活菌制劑的存在而藥效降低。如氧氟沙星與金雙歧合用,明顯降低此二藥物的藥效。

4.重復給藥

(1)在抽查的用藥中發現有奧美拉唑注射液與法莫替丁注射液合用,屬于重復用藥。H2受體阻斷劑可抑制胃酸分泌,用于治療消化性潰瘍。常用藥物有雷尼替丁、法莫替丁等,由于此類藥物價格相對便宜,故適用于消化性潰瘍根除幽門螺旋菌,療程完成后的后續治療及使用宜半量做長程維持治療。質子泵抑制劑系作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的H+-K+ATP酶,使其不可逆失活,因此抑酸作用較H2受體阻斷劑更強、更持久。(2)多潘立酮系增加胃動力藥物,西沙比利系胃腸動力藥物,此二類藥品合用,屬于重復給藥。

5.給藥時間不當或劑量不足或過量

(1)他汀類調脂藥物。他汀類藥物即羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制藥,臨床常用于降脂治療及冠心病心肌梗塞、心絞痛患者的穩定斑塊治療。由于該酶的活性主要在晚上起作用,故該類藥物如辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀均為晚上一次口服。我院該類藥物使用中,最為常見的錯誤為未向患者專門交待晚上用藥事項,故影響他汀藥物調脂及穩定斑塊療效,同時又容易出現副作用及加重患者經濟負擔。(2)抗血小板凝聚藥物阿司匹林劑量不足。我院門診處方劑量多為每日25～50mg,使用劑量不足。使用阿司匹林可防治血小板凝聚,預防心腦疾患的發生,阿司匹林75～150mg為阻斷血小板凝聚的最佳劑量。

6.緩控釋劑使用不合理

常見錯誤為,為減少使用藥物的劑量而將藥物掰開減半使用,造成患者血壓驟然下降,由于血壓的劇烈波動,對心腦腎等器官造成損害。硝苯地平控釋片(拜心同)非洛地平緩釋片(波依定),此二藥為為緩控釋劑型的長效降壓藥,通過藥物表面的膜達到控制藥物緩慢釋放的作用,因此此類藥物不能夠嚼服或者掰開使用,以免破壞緩釋膜。

7.糖皮質激素使用不合理

糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用,是目前控制哮喘最有效的藥物。在重度或者嚴重哮喘時應及早靜脈使用糖皮質激素,首選甲潑尼龍(甲基強的松龍),其起效時間短,2～4小時起作用,也可選擇琥珀酸氫化可的松,注射后4～6小時起作用。而地塞米松因在體內半衰期較長、不良反應較多,易慎用,哮喘癥狀緩解后糖皮質激素應及時減量,然后改口服或吸入劑維持。我院糖皮質激素藥物的不合理使用主要表現在急性哮喘發作時首先使用地塞米松靜脈入液靜滴,并且出現靜脈用糖皮質激素時間較長,癥狀緩解后未及時減量或改為吸入劑。糖皮質激素的不合理使用,易造成治療效果不佳及出現激素副作用等后果。

8.鎮痛藥物使用不合理

癌痛三階梯治療方案有5條基本原則分別是按階梯用藥;按時用藥;無創給藥;個體化給藥和注意具體細節。鎮痛藥物分級使用原則是在低一級藥品不能控制疼痛的情況下,選擇另一階梯藥物,從而達到控制疼痛的目的。我院鎮痛藥物不合理使用主要表現為藥品階梯性更換不及時,尤其是懼怕嗎啡類藥品成癮性的出現,極少使用第三階梯鎮痛藥物,即使使用也未按照按時用藥的原則,故而不能維持有效的血液濃度,因此鎮痛效果不佳。由于鎮痛藥物的非規范使用,對腫瘤患者未達到有效的鎮痛治療,大大降低了患者的生存質量。

二、分析原因

1.藥品基礎知識薄弱:隨著醫藥技術的發展,對醫務人員提出了更高的要求,要求醫務人員必須熟練掌握常見藥物的一般知識,有些年輕醫務人員由于基礎藥理知識不牢固,在醫囑及處方中出現基本性錯誤。

2.新的藥品及劑型出現:由于不斷有新藥進入臨床,醫生對新藥的劑量、劑型、給藥途徑、藥物的理化特性、藥物動力學不熟悉。

3.患者及社會的因素:目前由于醫患關系的緊張,造成醫務人員過度醫療行為。

4.管理的問題:我院作為一家一級醫院存在較為突出的不合理用藥問題,這與醫院藥事管理委員會、醫療質量管理、院內感染管理不到位密切相關。

三、結論

在基層醫院藥品的不合理使用廣泛存在,必須加強全院多部門的合理用藥學習,藥事管理委員會、醫療質量管理委員會、院內感染管理委員會等相關部門必須制定相應制度、監管到位,定期進行用藥調查、處方評價、用藥點評,對存在問題及時通報、整改。