1證候研究

心力衰竭是一種慢性進展性疾病，證候表現與疾病性質、病程長短等有一定規律。黃平東觀察102例充血性心力衰竭病人的中醫證型特征及其演變規律。將充血性心力衰竭常見癥候分為氣虛、血瘀、水停、陽虛4類。結果顯示：心力衰竭的常見證型依次為氣虛血瘀、氣虛血瘀水停、陽氣虛血瘀水停和陽氣虛血瘀，前兩型多見于心力衰竭輕癥，后兩型多見于心力衰竭重癥。陸姣姣等通過借助現代統計學方法，分回顧性和前瞻性兩部分，對符合條件的充血性心力衰竭患者的證候和證候要素進行規范。結果顯示：充血性心力衰竭最常見的證候依次為心血瘀阻證、心氣虧虛證、痰阻心脈證、心陽虧虛證、心腎陽虛證；病位類證候要素在回顧性和前瞻性病例中分布一致，從高到低依次為心、腎、肺、脾、肝；病性類證候要素中，回顧性病例中前5位的依次是血瘀、氣虛、痰濁、陽虛、陰虛，前瞻性病例中前5位的依次是氣虛、陰虛、痰濁、血瘀、陽虛。馮利民等利用數據庫收集該院226例慢性心力衰竭患者的住院資料，進行了回顧性調查，并運用現代統計學方法進行分析，表明在中醫辨證中本虛證中以氣虛最多見，標實證中血瘀、痰阻者所占比例最多。

2辨證論治

2.1辨證分型治療:辨證分型是中醫治療的基礎，目前國內尚無統

一的心衰中醫辨證分型標準，臨床醫家多從八綱結合臟腑辨證來分型，大多數臨床研究采用《中藥新藥治療充血性心力衰竭的臨床研究指導原則》對慢性心力衰竭進行分型，具體分為6型：心肺氣虛、氣虛血瘀、痰飲阻肺、氣陰兩虧、陰陽兩虛、陽虛水泛。鄧鐵濤認為心衰五臟相關，以心為主。心衰雖有氣血陰陽的不同，但氣屬陽、血屬陰，心氣虛日久損及陰陽，故將本病分為心陽虛型和心陰虛型兩大類。立溫心陽和養心陰為治療心力衰竭的基本原則，代表方為暖心方和養心方。王素琴將本病分為

①氣虛血瘀型，治以益氣活血、健脾利水；

②氣虛陽虛型，治以補氣活血、溫陽利水；

③水犯心肺型，治以益氣活血、利水定喘；

④氣陰兩虛型，治以滋陰益氣；

⑤氣血兩虛型，治以益氣養血安神。楊培君等將本病分為五型：

①心氣陰虛證治以益心氣養心陰，化瘀肅肺，方藥以炙甘草湯合生脈散化裁；

②氣虛血瘀證治以益氣化瘀，養心定悸，方藥以保元湯合桃紅四物湯化裁；

③心腎陽虛證治以溫補心腎陽氣，佐以化瘀利水，方藥以附子湯加丹參、桃仁、葶藶子、車前子；

④陽虛水泛證治以溫陽化飲，瀉肺化瘀，方藥以真武湯合參附湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；

⑤心陽虛脫證治以回陽救逆，益氣固脫，方藥以四逆加人參湯加味。張瑞華等從本虛標實著手，根據心衰的中醫辨證分為3個證候進行治療：

①心腎氣陰兩虛、水濕內停型，以益氣養陰、利水活血治療；

②心脾氣虛、腎氣虛損、水濕泛濫型，以益氣溫陽、活血利水治療；

③心脾氣虛、水濕內停型，以補益心脾、活血利水治療。李介鳴根據臨床常見證候將本病大體分為3類：

①氣陰兩虛、血脈不和，治以益氣養陰、和血通脈；

②脾腎陽虛、水濕泛濫，治以溫陽行水；

③肺腎兩虛、水濕上泛，治以溫補肺腎、納氣平喘。

2.2專方專藥治療:張翠英等

認為收縮性心力衰竭病性屬于本虛標實，本虛在于心氣虧虛、心腎陽虛，其標實在于瘀血內阻、水濕泛濫。治療應當溫補心腎、振奮心陽以治其本，佐以化瘀利水以顧其標。自擬參附強心煎（熟附子，仙靈脾，紅人參，黃芪，北五加皮，桂枝，茯苓，丹參，益母草，川芎，麥冬）治療收縮性心力衰竭51例；對照組32例服用地高辛。療程均為3周。結果顯示治療組心衰總有效率為90.02%，顯效率為50.98%；對照組治療心衰總有效率為68.75%，顯效率為28.13%，認為參附強心煎治療收縮性心力衰竭有緩解心衰臨床癥狀、改善心功能的作用。劉金民等在西醫常規治療的基礎上加用健心湯（生黃芪、熟附子、太子參、仙茅、紅花、葶藶子、川芎、茯苓、香附、桂枝）治療CHF病人33例，結果顯示能有效地降低病人血清TNF-α、白細胞介素-6（IL-6）和NO，增加左心室射血分數（LVEF），減小左室舒和末期容積（LVEDV）和左心房（LA）內徑，改善病人心室重塑。孫怡春在常規治療心力衰竭的基礎治療組加用參麥注射液治療20例，并與對照組比較，結果總有效率分別為95%和85%。顧旭等觀察通心絡膠囊治療冠心病心力衰竭的臨床療效。治療組60例患者予通心絡膠囊治療，對照組54例患者予常規治療。治療組和對照組臨床總有效率分別為88.4%和72.2%。通心絡膠囊在緩解心衰癥狀、改善心肌缺血、提高射血分數等方面均優于對照組。

3治療原則

對于心力衰竭的治療原則，早在《內經》中就有記載。如：《素問•調經論篇第六十二》曰：“血氣者，喜溫而惡寒……溫則消而去之。”為后世的辛溫散寒之法創立了理論基礎。《素問•至真要大論第七十四》“疏其血氣，令其調達，而致和平”，用行氣活血之法疏導氣血的運行。由此可見《內經》中已有了活血化瘀法治療心力衰竭的思想雛形。“開鬼門”“、潔凈府”“、去宛陳莝”見于《素問•湯液醪醴論篇第十四》，張志聰注曰：“鬼門，毛孔也。開鬼門，發表汗也。潔凈府，瀉膀胱也。開鬼門，則肺竅通而水津布，所謂外竅開則里竅通，上竅通則下竅泄也。”《說文•針解篇》曰：“‘去宛’謂去血之瘀積‘，莝陳’謂消水之蓄積。”“開鬼門”旨在宣肺、肅肺、化痰；“潔凈府”需當溫陽化氣利水；“去宛陳莝”意為活血化瘀利水。以上的治療法則為后世治療心力衰竭提供了理論依據。心力衰竭的病理特點為本虛標實，本虛為氣虛、血虛、陽虛、陰虛，標實為血瘀、水停、痰飲，標本俱病，虛實夾雜；病變涉及五臟，形成以心為中心，肺、腎、肝、脾皆可致病的病理特征。所以在治療時就需要以心為重，兼顧其它臟腑，且該病虛實夾雜，治療時需標本兼顧。心衰以陽氣虧虛為本，瘀血、水濕為標，治療宜益氣溫陽、活血利水，其中益氣溫陽是治療心衰的基本原則，應貫穿于治療的全過程，而活血、利水僅為治標之法。在臨證時要注意邪正關系，單純補虛則易戀邪，單純祛邪更傷陽氣，因此宜標本兼顧，根據標本的輕重、緩急，治療用藥則有所側重。并且在治療過程中應注意氣血相生、陰陽互根的關系。治療當溫陽益氣，如此則正復邪去，氣充血行。在此基礎上，根據病情輕重緩急，適當配合化瘀行水之法，寓通于補當中，以補為主，以通為輔，祛邪而不傷正，不可濫用攻伐，徒傷正氣，正氣愈虛則氣血愈難復。同時，活血祛瘀與溫陽利水相互為用。而對于熱瘀水結則需活血、利水、清熱并用。心力衰竭陽虛日久，或濫用利尿藥，必損及陰液。若陽虛陰傷，陰陽俱虛，則需益氣養陰，陰陽并補，陽生陰長，正氣康復。心力衰竭如現水腫，又有陰傷，則需溫陽利水與育陰利水法配合使用，使溫陽而不傷陰，育陰而不助水濕。緩則治其本，急則治其標。對于急性心衰，陽氣暴脫、冷汗淋漓、面色灰白，口唇紫紺、四肢厥逆、脈微欲絕者，又當用回陽救逆法益氣固脫。積極治療原發病，心衰是多種心臟病發展的結果，在治療心衰的同時積極治療原發病，可使心衰迅速得到控制，并減少復發。

4評述與展望

中醫藥對慢性心力衰竭相關病證的治療有著悠久的歷史且療效確切。近年來中醫藥防治慢性心力衰竭在緩解癥狀及改善生存質量方面已取得了很大的進展，并有一定的優勢，但也存在著明顯不足的地方，如對慢性心力衰竭證型分型繁雜，辨證標準不一致；治療方法差異大，臨床治療方案不利于推廣；療效評價標準不一致，注重短期臨床癥狀改善情況，缺乏對遠期療效和病人的住院率和病死率等終點指標觀察，說服力不強。因此，加強CHF辨證分型的規范化研究，并在此基礎上進行標準化治療是中醫走向現代化的必由之路。

作者：李策 馬媛媛