一、醫學哲學，存在于否？

對于醫學的哲學反思同醫學以及哲學的歷史一樣古老，諸多哲學家和醫師都對此有著獨到的見解。20世紀中葉，美國的醫學人文運動方興未艾，促發了許多學者對醫學的哲學探索。當時，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對身體哲學的研究；斯特勞斯（Straus）等對精神病學和心理學的哲學基礎的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對健康與疾病觀念的關注，以及對醫學倫理學的哲學基礎的研究；拜談迪克（Buytendijck）對生理學和人類學的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對醫患關系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對人類本體論和醫療實踐的質詢；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類自身的本質屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫學語境中）以及“促因”在醫學教育中的含義。到了晚近出現了是否存在這樣一個領域即醫學哲學的爭論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學哲學相區分嗎？它與剛剛出現的生命倫理學是什么關系？這些區分會引發什么樣的實踐后果？佩里格里諾肯定醫學哲學的存在，指出醫學不是純技術的科學，他認為置于科學與人文之間的醫學，是一種人類增進個人和社會福祉的最有力的潛在工具。為了實現這一目的，醫學必須對當下的潮流有所回應，并在其科學的、倫理的和社會的視角下建立起一種新的聯合。如果達到這一目的，醫學就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術服務于人類的目的。而醫學哲學能夠成為新的聯合的載體。在《醫療實踐的哲學基礎》一書中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫學哲學觀點，即醫學的核心在于醫患之間的關系，而這種關系的目的則直指治愈。當然，這不是否定來源于還原論的科學技術能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術上勝任的預期，那么，醫療職業行為必將是虛偽和謊言。”技術上的勝任，對于治療行為而言，只是必要而非充分條件?！皠偃伪旧肀仨毞挠卺t療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫療行為”。佩里格里諾的醫學哲學直接而清晰地來源于他對這一學科的本質與目的等基本問題的探討。臨床醫學這門學科并不是科學、藝術或者手藝，它是一門完整的、實踐的學科，植根于不變的醫患之間存在的治療關系這一事實。換句話說，臨床醫學是兩個個體之間的關系，一方是尋求治療的個體，另一方是承諾運用知識、技藝、經驗以及為了病人的利益而進行治療的個體。那么，這種關系的目的或目標便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認為醫學哲學要解決兩個問題：除了回答“是否存在，由哪些成分構成”這個基本問題，還要探究其構成的模式。因此，他比較、對比和區分了四種不同的對醫學進行哲學探究的模式，即醫學和哲學、醫學中的哲學、醫學的哲學以及醫學哲學。第一種關系型式，醫學和哲學（PhilosophyandMedicine），醫學和哲學仍然是完全獨立的學科，每一個學科都從另一個學科的內容或方法中吸取某些東西來闡明自己的事業，例如，精神哲學家利用神經病理學的經驗資料提出身—腦—心關系這一概念；或者，醫生利用形式邏輯這個工具建立一個診斷或治療的符號或算法系統。

第二種關系型式，醫學中的哲學（PhilosophyinMedicine），哲學家們運用哲學探究的形式工具，如邏輯、形而上學、價值論、倫理學和美學，來考察作為研究對象的醫學本身的問題。探究的對象是一組認識論的和非認識論的問題。第三種關系類型，醫學的哲學（MedicalPhilosophy），后者與其說是一種哲學類型，還不如說是一種寫作風格。充其量它包括對醫學的職業狀況作了一些富有見識的研究，這些研究純化了其氣質，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫學的哲學就是一些個人的意見、離題的爭論、或對逝去的榮華和特權的挽歌。即使在它的全盛時期，醫學的哲學也沒有對醫學作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學而存在。這一類型，以當下的術語來定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對醫療實踐的反思。主要是由臨床中的醫生基于自身臨床實踐而產生的反思。當然，這一類型的醫學哲學是善于思考的醫生的臨床智慧，對那些盡責的醫生而言，這些始終是靈感和實踐知識的來源。第四種關系類型，醫學哲學（PhilosophyofMedicine），集中對作為醫學的醫學進行哲學探究。它力求界定“作為醫學的”醫學的性質，建立醫學和醫學活動的某種一般理論。在這個標題下，經受醫學中的哲學考察的一系列問題，要被綜合成為某種自洽的醫學理論。在佩里格里諾看來，一門學科或一種活動不論它是科學、法學、政治學、還是醫學的哲學，探究這一學科或活動的性質——它的發現事實的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學預設。把一門學科的邏輯學、美學或倫理學同這門學科分開，可能比把它的本體論的、認識論的或價值論的方面同它分開更為困難。但是，在任何一種情況下，該學科的哲學都是運用一些方法并從超越該學科本身的觀點出發，從該學科外部來考察這門作為探究對象的學科。看來佩里格里諾主張的是一種范圍更小更為集中的醫學哲學，旨在探求醫學本身的哲學化知識。也就是，關于醫學是什么和如何將醫學同其他專業和學科相區分的知識。在他的視野中，醫學哲學就是“對終極性的尋求，通過研究去掌握事物的實在根基，而這種研究本身超越了學科自身的認識范圍。”綜合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認為醫學哲學應當定義為第四種關系類型。也就是說醫學哲學是一門可定義的學科，并擁有其獨特的俯瞰醫學的視角。醫學哲學的主題與目的同以科學為基礎的醫學迥然相異。對于佩里格里諾而言，醫學哲學能夠拓展我們對臨床醫學的認識，以及幫助我們如何將其與其他學科相區別。醫學哲學通過審視患者疾病的本質和影響、治療的概念、臨床決策的復雜性、醫患關系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來達到上述目的，從而幫助我們認識到臨床醫學與哲學之間辯證關系的重要性。佩里格里諾在其學術生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開他的整個哲學計劃。他的哲學計劃有兩個主要目的：其一，發展系統的醫學哲學；其二，揭示醫學的道德基礎，即一些能夠限定特定的醫療行為中人際關系道德性的不可消減的理論資源。

二、需要什么樣的醫學倫理學？

佩里格里諾認為，醫學哲學不只是對醫學特有的現象進行哲理探究，即不只是醫學中的哲學。它力求理解和規定醫學現象的概念基礎。醫學哲學是具有實踐后果的不可缺少的事業。我們認為醫學是什么促成醫學做什么，我們如何塑造醫生角色，以及或許最重要的是如何構造醫生倫理學。盡管在醫學領域的哲學家們已經擴展了我們對于當代醫學中的倫理學問題的理解，但很少有人把他們的倫理學論述建立在醫學理論的基礎之上。隨著倫理學問題變得更加困難和對醫學應該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動的醫學的某種自洽的理論。一種醫學哲學有助于建立解釋醫學活動的性質的命題庫。提出這些命題，對它們進行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫學哲學的任務。無疑，佩里格里諾是在獨特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰前美國醫學倫理學的情況時，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時候醫學倫理學被關注過，除了在學生和住院醫師之間的一些非正式討論以外。天主教的學生對涉及產科實習的一些難題有所關注。在極大程度上，我們要發現怎么做是正確的。對于天主教學生以及非天主教學生來說，墮胎和安樂死都是被譴責的。同樣，企業化運營的醫學，追求利益的醫生所開設的醫院也是被譴責的。”二戰后，醫學倫理學發生了巨大的改變，主要有兩個根源：首先是科學進步為醫學所帶來的非凡的能力擴張；其次是我們時代所特有的社會經濟力量和政治權力的融合。第一點促進了生物醫學倫理學的發展。第二點則為醫學倫理的發展，即醫師對病人特有的責任，或者說是作為真正的醫師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機。在這樣的背景下，他清醒地認識到大多數醫學倫理學實際上只是醫學道德，表現為一系列的缺乏倫理辯護或論證作為根基的道德規則和斷言。沒有倫理辯護作為根基，這些道德規則將是無效的，很容易被挑戰、否定或者折衷。正是由于充分地認識到了原有的作為醫生職業道德規范的醫學倫理學的不足，如希波克拉底誓言中的規范沒有以確鑿的倫理學或哲學為基礎進行證實，佩里格里諾積極撰寫醫學倫理方面的著作，探索以醫學哲學為基礎的醫學倫理學。醫學倫理學建立在對醫學哲學的概念進行歷史的回顧與梳理基礎之上，佩里格里諾指出，醫學事業是具有其自身的合理內核的，這種實在的內核是基于醫學中的三種現象而建立的。即：

（1）生病或疾病作為一種存在的因素；

（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫生所做出的允諾或表白；

（3）治療的行動，即由醫生領會到的并做出的技術上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現象的緊密關系——生病、承諾治療和治療本身——為現實世界中醫生與病人的相互責任提供了基礎。從而，他成為最早認識到醫學倫理學必要性的主要人物之一，并宣告了一個時代的來臨，即嚴肅、批判地理性思考醫學道德的時代——醫學倫理的時代。當對醫學倫理學進行深入的、嚴肅的探究時，歷史學的和社會學的批評解構了希波克拉底的道德規范與方式，古代普遍的醫生守則也被嚴重地蠶食了，當下社會需要一種“新的”更加適應時代和道德多元性的倫理規則。于是涌現出大量的將現有的哲學或神學體系運用到醫學的情況。這些體系被“應用”，或者說得好聽點是被有條理地應用到醫學及其實踐中。醫學的倫理規范沒有從醫學的本質出發，即將醫學視為一種特殊的人類活動，進而審視醫學中的實際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫學倫理學研究應當采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認為醫學倫理學的研究應當是首先審視醫學本身，然后再從頭建立起一套醫學倫理學理論，而不是把一套現成的但可能存在很多爭議的一般理論拿來然后應用到醫學實踐中。醫學倫理學要想擺脫這樣一種存在道德紛爭的研究進路，只有對醫學本身進行闡釋，對醫學實踐有一個更清晰的理解，然后再努力尋找醫學的道德義務。換言之，醫學倫理學應當是醫學哲學的一部分，而不是簡單地將倫理學理論應用在醫學問題中。佩里格里諾一直認為，醫學倫理學應當建立在醫療關系的本質上，即醫學哲學之上?！拔业恼擖c是，并且仍然是，醫生所特有的義務是從患病的人和他尋求醫治的人之間關系的特殊本質而來的。作為結果的這一關系有著一定的特征并使由此而來的相互之間的道德責任具有了獨特的屬性?！辫b于當今社會的異質性和科學醫學的普遍化特征，任何一種堅實的醫學道德哲學都必須植根于醫學的“內在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學化體系中抽取而來。這種道德哲學應當建立在以下四個方面的基礎之上：人類疾病的現象；醫學知識的獨特本質；臨床決策的道德特性；對于醫學作為一門職業的強調。直到晚近，職業倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫生應當如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎上作出的，這些構成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續。大多數情況下，與這些道德論斷相符的哲學預設都是來源于外在于醫學自身的哲學體系。上個世紀60年代末，幾個世紀以來一直被奉行的道德主張出現問題時，作為一門正式學科的醫學倫理學才真正出現。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對待。那些長久以來忽略了醫學倫理的職業哲學家，開始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無傷來澄清醫學倫理學的內容，并在此基礎上闡釋了次級原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學的分析路徑，其主要哲學基礎來自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認為這種原則主義的思想進路并不能滿足醫學倫理學的全部需要，因此美德在他的醫學倫理統有著千絲萬縷的關系，它所關注的是邁向理想目標的進程。佩里格里諾頗為認同亞里士多德的美德觀，盡管大多數情況下，他認為美德是一個具有多個方面的“概念”，而并沒有給出一個準確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習慣”這一定義，但反對亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內在傾向，習慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡?！笔聦嵣?，在佩里格里諾看來，醫學對于道德行為需要一套更高的標準，而選擇這一個行業的人就應當追求美德，并構成一個新的道德共同體。

三、生命倫理學走向何處？

“生命倫理學”（bioethics）是由生物學（biology）和倫理學（ethics）這兩個詞合成而來的新詞。其中的一個術語，“倫理學”，傳統上被視為哲學的一個分支。然而今天，許多自稱為生命倫理學家的人卻不認為他們的工作是哲學的一個分支。他們中許多人認為哲學不足以涵蓋道德生活的復雜性，更有甚者將哲學視為一種障礙。他們認為哲學的倫理學過于理論化、抽象并且對語境的、實踐的和復雜的道德選擇行為不夠敏感。對生命倫理學，他們持有一種更加擴大化的視角，認為它應該包括更廣、更多的學科，并假定這些學科可以彌補哲學倫理學的不足。今日之生命倫理學，已經介入到司法與立法的決策、公眾的爭論、倫理委員會和臨床會診之中。這些形形色色的大量的“生命倫理學”實踐暗示了一種權威性和可信性。新生的“生命倫理學家”這一職業為技術專家提供對“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認為生命倫理學應該是各學科之間交互的。需要考察的問題是：在不喪失倫理學中心學科位置的情況下，哲學怎樣和其他學科（比如，文學、法律、歷史、神學、語言和語言學），還有以人文為目的的社會科學（人類學、經濟學、社會學和心理學）相互發生聯系。他說：“我認為生命倫理學意味著廣闊范圍的質詢，但我更意圖指出，在這些領域中，哲學有著獨特的地位。哲學化的倫理學必須與其他相關學科對話，但它不能也不應該被它們涵蓋或取代。”佩里格里諾在其生命倫理學研究中，始終圍繞臨床境遇展開，他致力于定義臨床醫學，而非預防醫學。他主張臨床境遇應當包括：科學知識，醫生的推理過程，人際關系，以及針對每一個病人的治療。這一定義暗含了醫生應當做什么，應當知道什么，以及他們如何被教育。他認為臨床倫理學中的醫療道德之核心是治療關系。這是由三種現象——疾病這一事實，作為職業的行為和作為醫療的行為——所定義的。第一種現象將病人置于一種脆弱的依賴地位，并導致了一種不平等的關系。第二種現象意味著對幫助所做出的承諾，第三種現象則包含了做出醫療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學關注的核心是作為個體醫生和病人所做出的決策。而生命醫學倫理則是一個更寬泛的學科，涉及倫理學原則的應用到所有生物醫學知識，并將倫理學分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學關注的焦點比生命倫理學更為集中：旨在通過明確、分析和解決臨床實踐中的倫理學問題提高衛生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個更好更合理的治療決策和行為并成為醫生的工作和醫學實踐固有的一部分。臨床倫理學總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結的氛圍中使用。它需要我們具有扎實的臨床語言和臨床知識。需要面對和處理醫生、病人、家庭、法律、社會習俗和宗教信仰方面價值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學與治療的標準有關。在過去家長制的醫學形式下，照顧的標準主要是醫生為病人做出的技術層面的決策，如今的照顧標準越來越代表了有能力的成年病人的決策，當然這是在醫生根據技術方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學的考量一直在發揮著作用，但所強調的重點已經發生了轉移。之前，醫學的最高倫理學標準是醫生的能力和良心，而現在則還要兼顧對患者價值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅持認為生命倫理學應當回歸臨床，并且關注病人的尊嚴與價值。與過去不同的是，當代醫學常在科學與人文的對立之間震蕩。盡管在醫療過程中，醫生應當將人看作科學的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫學必須總是權衡事實與價值。如果，醫學過于極端，那將變得不可靠，甚至危險。而關注病人的尊嚴與價值恰恰體現了人文學在醫學領域中的作用，這種作用至少包括三方面的內容，即理解當今臨床境遇中倫理與價值問題的本質需要；對職業本身考察和批判的需要；以及將這些態度賦予那些有教養的而不僅僅是受過訓練的人。人文學是處理倫理學、哲學、歷史學、法學與神學中的關涉人類價值的本源性問題，醫學科學和技術作為工具不足以應對人類價值與目的問題，人文學才能夠教導醫生們敏感且有信心地面對無限的人類存在現象?？梢钥闯?，佩里格里諾主張在哲學反思的和各醫學人文相關學科對話基礎上發展生命倫理學，同時，他指出生命倫理學應當回歸臨床，關注具體臨床境遇中具體的那個病人的尊嚴與價值。對于當今生命倫理學的發展而言，這無疑是中肯的建議和明確的方向。

四、結語

簡而言之，佩里格里諾的醫學哲學體系是建立在對醫學實在說理解之基礎上的一套基礎主義體系。他認為醫學的實質存在于臨床境遇中，堅信臨床境遇的某些要素是永恒的真實。通過對臨床境遇的這些重要的要素進行分析，他得以明確了醫生和病人的道德責任，這些責任劃定了道德的底線。然后，他對醫學美德理論進行詳細闡述，得出使從業者可以優化行醫實踐的品格特性。所有醫學倫理的具體判斷都是由這一結構衍生而來的。佩里格里諾對醫學倫理學的貢獻是巨大的。即便是他的批評者也不得不承認他是這個領域的創始人。他研究人文主義與醫學，而這個主題在幾十年后才受到世人的關注。他建立了健康與人類價值學會，創辦了醫學與哲學雜志，借此創立了醫學倫理學和醫學人文學領域。作為一位醫學教育家，他還使醫學倫理學和醫學人文成為醫學校和住院醫生培訓中的標準課程。他創立的臨床倫理學體系依然在閃爍睿智的光輝。醫學倫理學領域有諸多的原則主義者、實用主義者，功利主義者，但卻只有一個佩里格里諾。佩里格里諾的醫學人文事業，祛除了醫學中“去人性化”的頹勢，為醫學的內在道德性樹立了根基，重建了醫學的人文本質。迄今他的觀點依然吸引著許多醫學人文學者，而對醫學的人文思考將永遠是醫學界歷久彌新的議題。

作者：萬旭 單位：東南大學