1醫(yī)德檔案管理存在的主要問題

經(jīng)過對近年來醫(yī)德檔案相關文獻的回顧梳理和對河北省26家綜合醫(yī)院的調研，我們認為醫(yī)德檔案管理工作存在著以下幾個主要問題：2.1國家層面的醫(yī)德檔案管理制度需要進一步完善。現(xiàn)在全國各醫(yī)療單位的管理制度，是依據(jù)衛(wèi)生部2007年的《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，結合實際情況制訂的。衛(wèi)生部的這個指導意見本身就是試行版，說明還不太成熟，需要進一步實踐和探索。七年多時間過去了，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)德醫(yī)風建設面臨的情況和問題也有很大變化，指導意見還需進一步修改和完善。2.2醫(yī)德考評的客觀公正性受到質疑。根據(jù)試行的指導意見規(guī)定，醫(yī)德考評分為自我評價、科室評價和單位評價三個環(huán)節(jié)。但這三個環(huán)節(jié)，都是以醫(yī)務人員的自我評價為基礎。自我評價，要求醫(yī)務人員根據(jù)自己的實際工作表現(xiàn)，對照醫(yī)德考評的內(nèi)容和標準進行客觀評價。但讓一個人對自己進行客觀評價，其實是比較困難的，尤其是評價結果還影響著個人實際利益的時候，往往會更難。而科室評價、醫(yī)院評價又都是以上一個環(huán)節(jié)評價為基礎的，這樣，個人評價成為影響醫(yī)德考評結果的關鍵，這就出現(xiàn)了自己評自己、自己人評自己人的情況，醫(yī)務人員、科室和醫(yī)院本來就是一個利益共同體，存在著各種各樣的關系和聯(lián)系，雖然試行的指導意見規(guī)定，醫(yī)院評價醫(yī)務人員時，要將日常檢查、問卷調查、患者反映、投訴舉報、表揚獎勵等記錄反映出來的具體情況作為重要參考依據(jù)，但在實際工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)評價時突出表揚和優(yōu)點，縮小甚至回避批評和缺點的“揚美避丑”現(xiàn)象，考評結果的客觀公正性會受到很大的影響和質疑。2.3河北省新版醫(yī)德檔案工作存在的問題。2013年河北省衛(wèi)計委出臺了《河北省醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施細則》，規(guī)定了25個考核項目，涉及到了64個加分、扣分點和13個一票否決項。我們對26家醫(yī)院進行了調研，大家反映由于項目繁多，實施起來工作量大，耗費時間長，需要很多人力、精力和較長時間。由于考評內(nèi)容十分豐富，涉及到全院所有一線科室和各個管理部門，協(xié)調工作多、難度大。有些醫(yī)院不能及時完成檔案資料收集、整理和歸檔工作，收集的資料也不完整；有的醫(yī)院沒有醫(yī)評結果與個人利益掛鉤的具體方案，考評結果沒有得到切實應用；有些醫(yī)院出現(xiàn)個別醫(yī)務人員抱怨工作繁瑣，存有抵觸情緒等等。

2不斷推進醫(yī)德檔案管理制度的創(chuàng)新

2.1科學設置內(nèi)容和評分標準

一是考評內(nèi)容應該包括完整的醫(yī)療服務過程中所反映出來的醫(yī)德行為，重點包括醫(yī)務人員基本行為規(guī)范、衛(wèi)生行政部門強調的醫(yī)德問題、社會和患者集中關切的醫(yī)德問題。1988年的《醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》規(guī)定了救死扶傷等7項考評內(nèi)容，2007年底《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》對這7項內(nèi)容進行具體化，河北省的實施辦法在此基礎上，增加了“為患者提供評價服務，自覺接受監(jiān)督”內(nèi)容。2013年底，國家衛(wèi)計委出臺《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》，是對于醫(yī)務人員職業(yè)道德的最新規(guī)范，應該及時地將醫(yī)務人員遵守“九不準”情況納入到醫(yī)德考評內(nèi)容。醫(yī)改新政策實施后，應該把藥品和耗材的使用是否合理、是否符合比例等問題，也要納入到醫(yī)德檔案內(nèi)容中。二是在醫(yī)德檔案評分標準中，應明確列出一票否則項目，只要醫(yī)務人員出現(xiàn)所列的任一項情形，當年的醫(yī)德考評結果即定為較差。河北省的實施辦法里列出了患者滿意度低于60%、服務態(tài)度惡劣造成嚴重后果、索要患者財物等11項一票否決項。我們認為，還應該把違反“九不準”規(guī)定的行為納入到一票否則項目中。三是對每項內(nèi)容科學的設定分值。醫(yī)德檔案應該突出醫(yī)德醫(yī)風，重要的項目賦予的分值相對要高。我們調研的一家河北省級醫(yī)院，8項考評內(nèi)容基礎分為100分，分值最高的是“患者評價”，基礎分為20分，為了杜絕醫(yī)務人員誘導患者贈送錦旗、表揚信現(xiàn)象的發(fā)生，規(guī)定了此項最高加分上限為35分。分值最低的為“注重科研”，基礎分為8分。按照河北省實施辦法規(guī)定，承擔高層次科研課題、發(fā)表SCI收錄論文、獲得省級科研獎項，可以獲得很高的加分，為了避免出現(xiàn)醫(yī)德部分得分較低，總體得分較高情況的發(fā)生，該院規(guī)定“注重科研”最高加分上限為10分。

2.2建立科學的考評方法

一是要有健全的考評工作機制。醫(yī)院應建立醫(yī)德檔案管理和考評領導小組，由醫(yī)院主要負責人任組長，下設辦公室，由相關職能部門參加，具體負責考評工作。各醫(yī)療、醫(yī)技科室都要成立考評小組，負責對日常醫(yī)德情況資料的收集、記錄和整理。二是精心做好資料收集和甄別。各科室和部門要認真收集和保存體現(xiàn)醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的相關資料。認真核對各種資料的真實性、可靠性，特別是要客觀公平的甄別各種患者投訴事件中，醫(yī)務人員是否存在違背職業(yè)道德的行為。對于醫(yī)務人員是否違反一票否決項目，更要特別小心，慎之又慎，一般要和本人當面核實，醫(yī)德檔案中要保存正式的調查結論或處理文件的復印件。三是組織量化打分，確定考評等級。河北省要求實行季度統(tǒng)計、半年考核、年終總評的考評方式。每季度結束后，科室要收集整理本科人員日常醫(yī)德表現(xiàn)資料，并把患者滿意度記入醫(yī)德檔案。每半年結束后，醫(yī)務人員撰寫自我評價，科室按照考評量化標準計算得分，填入“量化評分表”，并給出科室評價，上報領導小組辦公室，進行復核和分值修正，并參考個人評價、科室評價，做出單位評價，并按比例劃定考評等級，在院內(nèi)公示一周、接受監(jiān)督和申訴后記入醫(yī)德檔案。

2.3建立患者評價機制

一是患者對醫(yī)德水平最有發(fā)言權。患者是醫(yī)務人員的直接服務對象，醫(yī)務人員醫(yī)德怎么樣，患者有著最切身的體會，最有發(fā)言權，因此，醫(yī)德檔案里應該充分反映患者的意見，突出患者的評價對醫(yī)德考評的主導性作用，才能做到以問題為導向，針對患者意見不斷改進和加強醫(yī)德醫(yī)風建設。二是應該讓所有患者都能方便的參與評價。衛(wèi)生部指導意見雖然規(guī)定了醫(yī)德考評制度規(guī)定可將問卷調查、患者反映、投訴舉報、表揚獎勵等反映出來的具體情況作為考評的重要參考依據(jù)，但在實際工作中，受到患者投訴和表揚的醫(yī)務人員畢竟是少數(shù)，沒有受到表揚或投訴的醫(yī)務人員，也并不代表著沒有值得表揚的行為或者沒有違反醫(yī)德規(guī)定的行為，也不意味著他們的醫(yī)德就在同一個水平上。而問卷調查結果往往是對某個科室醫(yī)療服務情況的綜合反映，對具體醫(yī)務人員的指向性不強。顯然，這種考評辦法，患者的參與度不夠，是少數(shù)患者表達了對少數(shù)醫(yī)務人員的意見，影響了考評結果的客觀公正性。應該為所有患者提供方便快捷的方法和渠道，實現(xiàn)讓所有患者對所有醫(yī)務人員的監(jiān)督和評價，這樣得到的評價信息才更加完整和公平。三是建立患者評價平臺。河北省在二級以上醫(yī)院中開展患者評價機制建設。我們調研的某家省級醫(yī)院，已建立了完整的患者評價系統(tǒng)，實現(xiàn)了可以讓所有患者對所有醫(yī)務人員、所有醫(yī)療服務環(huán)節(jié)進行評價。評價系統(tǒng)作為醫(yī)院管理系統(tǒng)的一部分，由門診患者評價模塊、住院患者評價模塊和出院患者回訪模塊組成。在門診的收費窗口、取藥窗口和各個病區(qū)，都安裝了患者評價器，評價內(nèi)容涉及到了服務態(tài)度、技術水平、醫(yī)患關系、廉潔行醫(yī)等各個方面，涵蓋了從掛號一直到結賬出院所有的服務環(huán)節(jié)。評價器操作方便，門診患者在交費和取藥時，就可以對接診醫(yī)生進行評價。住院患者出院時，可以對經(jīng)治醫(yī)護人員進行評價。一個門診號、一個住院號對同一項服務只能評價一次，評價是“背靠背”的方式進行，不受醫(yī)務人員的干擾，評價系統(tǒng)對實施評價患者的身份保密，保證了患者能夠表達自己真實意愿。患者回訪中心人工進行出院患者電話回訪，并全部錄音存檔，工作人員把患者評價和意見輸入到評價系統(tǒng)，出院患者沒有了住院時的擔心和顧慮，做出的評價更加真實可靠。評價系統(tǒng)把門診、住院和出院患者評價信息自動匯總，計算出各位醫(yī)務人員的滿意度，成為醫(yī)德考評的主要依據(jù)。

2.4發(fā)揮教育、警示激勵和約束作用

一是醫(yī)德檔案管理工作要與醫(yī)德醫(yī)風教育相結合，要在糾風反腐中發(fā)揮應有的作用。醫(yī)德檔案的內(nèi)容和標準明確了醫(yī)務人員應該遵循的醫(yī)德規(guī)范，也明確了違反醫(yī)德要求的禁止行為，把學習醫(yī)德檔案內(nèi)容和標準作為廉潔行醫(yī)教育的重要內(nèi)容，筑牢醫(yī)務人員思想政治的防線。醫(yī)務人員每半年都要對照標準，進行自我評價，也是一種自我教育、自我反思的有效方式。二是把醫(yī)德檔案工作融入醫(yī)院管理工作，做為加強醫(yī)務人員隊伍建設、提高醫(yī)院服務水平的有效的管理手段。要與年度考核掛鉤，只有醫(yī)德考評結果為良好以上的人員，才有年度考核優(yōu)秀資格。要與職稱晉升掛鉤，考評結果為較差的，不得晉職晉級。要與績效工資和獎金掛鉤，醫(yī)院列出一定比例的獎金作為醫(yī)德獎懲基金，根據(jù)醫(yī)德考評情況對醫(yī)務人員進行獎懲。要與醫(yī)師定期考核掛鉤，考核周期內(nèi)，有一次醫(yī)德考評結果為較差的，該考核周期即定為不合格。

3探索建立統(tǒng)一開放的醫(yī)德檔案管理系統(tǒng)

隨著醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)政策的落實，必須突破現(xiàn)有的以醫(yī)院為單位的醫(yī)德檔案管理制度，應該由衛(wèi)生行政主管建立本地區(qū)統(tǒng)一開放的醫(yī)德檔案管理平臺，可以開發(fā)適合當?shù)貙嶋H情況的醫(yī)德檔案管理軟件，把醫(yī)德檔案信息收集、管理和考評通過網(wǎng)絡完成，實現(xiàn)醫(yī)德檔案管理的電子化和網(wǎng)絡化，對本地區(qū)所有醫(yī)院的醫(yī)德檔案管理系統(tǒng)進行聯(lián)網(wǎng)，統(tǒng)一監(jiān)管，實現(xiàn)信息互聯(lián)共享，為醫(yī)務人員建立了統(tǒng)一的醫(yī)德檔案，最后實現(xiàn)全國醫(yī)德檔案系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)，在多點行醫(yī)背景下，不論醫(yī)生到哪里去執(zhí)業(yè)，患者都可以進行評價，并且評價信息都能匯總到醫(yī)生本人的醫(yī)德檔案中。患者可以在網(wǎng)上評價醫(yī)生，也可以查看醫(yī)生的一些醫(yī)德檔案信息。經(jīng)過努力，逐步實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)對醫(yī)生的醫(yī)德情況可評可查。

作者：楊紅亮 韓奕 樊雅麗 劉寧 提蓮英 王泳 單位：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 河北省社會科學院