時(shí)值全球醫(yī)學(xué)教育第三輪改革浪潮，中國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育走向何方仍是值得深思的問(wèn)題。特別是當(dāng)前我國(guó)正處于醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵時(shí)期，從高等醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)的角度來(lái)探析醫(yī)學(xué)教育理念就顯得尤為重要。

１教育理念是教育思想的哲學(xué)化

從教育到教育學(xué)再到教育哲學(xué)，教育經(jīng)歷了“形而下”到“形而上”的發(fā)展脈絡(luò)。同樣，高等教育、高等教育學(xué)到高等教育哲學(xué)也經(jīng)歷了這一歷程。那么，是否可以推想從高等醫(yī)學(xué)教育到高等醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)也是一種“形而上”的理論概括？中世紀(jì)的“巴黎大學(xué)和博洛尼亞大學(xué)被視為最早的大學(xué)”，而且近代大學(xué)依然產(chǎn)生于歐洲。中世紀(jì)大學(xué)一開(kāi)始建立時(shí)就設(shè)有醫(yī)學(xué)院，并與法學(xué)院、神學(xué)院、哲學(xué)院或文學(xué)院齊名。歐洲近代柏林大學(xué)的建立不但“開(kāi)創(chuàng)了把科學(xué)研究作為一項(xiàng)職能引入大學(xué)的歷史”，而且“柏林大學(xué)使哲學(xué)院成為大學(xué)的中心”。醫(yī)學(xué)教育從中世紀(jì)“師帶徒”式的發(fā)展方式轉(zhuǎn)變而來(lái)，并逐漸走向真正意義的大學(xué)醫(yī)學(xué)教育階段。這一點(diǎn)可以從美國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的歷史中得到印證。殖民時(shí)期的美國(guó)人大多向往的是英國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展所取得的成就，特別是愛(ài)丁堡大學(xué)對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)教育的影響。隨著美國(guó)“南北戰(zhàn)爭(zhēng)”的爆發(fā)以及由此引發(fā)的醫(yī)學(xué)人才的匱乏使美國(guó)認(rèn)識(shí)到“美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育根本不能滿(mǎn)足戰(zhàn)爭(zhēng)的需要。”在此之后，美國(guó)于１９世紀(jì)七八十年代創(chuàng)立了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)課程體系。此時(shí)的美國(guó)醫(yī)學(xué)教育也由學(xué)習(xí)法國(guó)擅長(zhǎng)的描述性研究轉(zhuǎn)而學(xué)習(xí)德國(guó)實(shí)驗(yàn)方法研究。“通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，他們希望能夠用化學(xué)和物理學(xué)的術(shù)語(yǔ)解釋疾病的發(fā)生過(guò)程，從而研究疾病的起因。”一方面，生物學(xué)從描述性學(xué)科轉(zhuǎn)向?qū)嶒?yàn)性學(xué)科使醫(yī)學(xué)研究獲得了科學(xué)性的解釋?zhuān)?jù)此推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育的迅猛發(fā)展；另一方面，技術(shù)革命的強(qiáng)勢(shì)革新卻又帶來(lái)諸多人類(lèi)自身無(wú)法消解的困境，如醫(yī)學(xué)教育“實(shí)用主義”的傾向、過(guò)分對(duì)科學(xué)技術(shù)的崇拜等。“金錢(qián)的制造機(jī)構(gòu)、文憑的制造工廠(chǎng)”是對(duì)大學(xué)的一種“現(xiàn)實(shí)主義”的描述。三次科技革命給人類(lèi)帶來(lái)了前所未有的震撼，并以科學(xué)為主導(dǎo)不斷地改變?nèi)祟?lèi)的生活方式。然而，在科學(xué)主義大行其道的當(dāng)下，人的根本性被泯滅了。高等醫(yī)學(xué)教育理應(yīng)為最彰顯人性關(guān)懷的學(xué)科，卻被“工具理性”和功利主義的浪潮沖擊得體無(wú)完膚。老百姓抱怨“看病難、看病貴”，醫(yī)生抱怨服務(wù)與報(bào)酬不對(duì)等，教師動(dòng)力疲軟，在教學(xué)與科研中左右徘徊，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)繁重卻對(duì)未來(lái)不抱有憧憬。種種問(wèn)題都指向高等醫(yī)學(xué)教育本身，而要詮釋高等醫(yī)學(xué)教育的本質(zhì)就不得不進(jìn)行哲學(xué)化的反思，從高等醫(yī)學(xué)教育上升到高等醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)的層次來(lái)探討高等醫(yī)學(xué)教育的理念問(wèn)題。

２高等醫(yī)學(xué)教育理念的歷史沿革

所謂理念，“本義指‘看見(jiàn)的東西’即形狀，轉(zhuǎn)義為靈魂所見(jiàn)的東西”。柏拉圖的“理念”是根據(jù)蘇格拉底的“是什么”的概念而來(lái)，“是超越于個(gè)別事物之外并且作為其存在之根據(jù)的實(shí)在”。在柏拉圖看來(lái)，理念是事物的共相，要反映事物的類(lèi)本質(zhì)；理念是事物存在的根據(jù)；理念是事物追求的目的。由此可以看出，哲學(xué)作為“科學(xué)之科學(xué)”已經(jīng)使我們的話(huà)語(yǔ)體系更具反思性和本原性。在現(xiàn)實(shí)生活中，“高等醫(yī)學(xué)教育是什么”與“什么是高等醫(yī)學(xué)教育”存在非常大的差別。前者往往需要我們用事物的特性、本質(zhì)來(lái)作答，而后者則可以用列舉的、例證的辦法加以描述。所以，“高等醫(yī)學(xué)教育是什么”更具有哲學(xué)化的理論思維，當(dāng)我們?cè)谧穯?wèn)此類(lèi)問(wèn)題時(shí)，我們就已經(jīng)進(jìn)入了“形而上”的思考。

２．１醫(yī)學(xué)教育理念的萌芽

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革是從弗萊克斯納開(kāi)始的，但醫(yī)學(xué)教育理念卻在此之前便已走入大學(xué)的殿堂。“１８６９年，艾略特在他擔(dān)任哈佛大學(xué)校長(zhǎng)的就職典禮上提出：哈佛大學(xué)將應(yīng)用更改的方式進(jìn)行科學(xué)教育。要利用身邊的儀器，而不僅僅依靠書(shū)本，也不主要依賴(lài)記憶，而是通過(guò)眼睛去看、手指去觸摸。”緊隨其后，１８９３年約翰•霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的創(chuàng)立為醫(yī)學(xué)教育樹(shù)立了新的教育理念———臨床教學(xué)。“臨床見(jiàn)習(xí)制度代表了最重要的教學(xué)改革，是美國(guó)歷史上迄今為止最為有效的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)制度”，它也深深影響了我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展歷程。美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)見(jiàn)習(xí)制度是融合了德國(guó)住院醫(yī)生制度和英國(guó)臨床教育體系中臨床見(jiàn)習(xí)制度發(fā)展而來(lái)的，是對(duì)美國(guó)當(dāng)時(shí)“做中學(xué)”教育理念的深刻反映。“以‘做中學(xué)’為成功教學(xué)的關(guān)鍵，這一全新的醫(yī)學(xué)教育理念，在約翰•霍普金斯醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立時(shí)便已經(jīng)被完全闡明。”

２．２第二輪醫(yī)學(xué)教育改革中理念的變遷

生活信息瞬息萬(wàn)變，科學(xué)技術(shù)日新月異，醫(yī)學(xué)教育的理念也必定隨時(shí)代的發(fā)展而前進(jìn)，醫(yī)學(xué)教育的目的不是讓學(xué)生成為“死記硬背”的記憶者，而是讓學(xué)生成為有獨(dú)立思考能力的批判者。因此，起初的醫(yī)學(xué)教育理念是通過(guò)主體的感官體驗(yàn)以及主體的實(shí)踐表現(xiàn)出來(lái)的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的誕生和發(fā)展使醫(yī)學(xué)教育理念從過(guò)往的“訓(xùn)練式”的主體觀察與實(shí)踐轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化、服務(wù)于社會(huì)的理念。在發(fā)表著名的《弗萊克斯納報(bào)告》前，弗萊克斯納已經(jīng)是聞名于世的教育學(xué)家，他以“研究型現(xiàn)代大學(xué)觀”著稱(chēng)于教育界。弗萊克斯納認(rèn)為，大學(xué)總是在“適應(yīng)”與“落后”的調(diào)整中找到自己的位置，他提出“大學(xué)的職能是發(fā)展科學(xué)和培養(yǎng)人才。”社會(huì)的發(fā)展需要自然科學(xué)、社會(huì)科學(xué)和人文科學(xué)的共同努力。“每一代人都會(huì)從一個(gè)新的觀點(diǎn)去回顧人類(lèi)文明的發(fā)展歷程。”大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院，“都已從職業(yè)訓(xùn)練學(xué)校發(fā)展為真正意義上的大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院”。但這對(duì)我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育卻并不十分的適用。新中國(guó)成立后，為滿(mǎn)足我國(guó)快速工業(yè)化的生產(chǎn)需求，我國(guó)承襲了蘇聯(lián)的計(jì)劃教育體制，大多以專(zhuān)業(yè)教育為架構(gòu)，目的是盡快培養(yǎng)出一批服務(wù)于社會(huì)各行業(yè)高等人才。在此宏觀大背景的影響下，醫(yī)學(xué)教育也未能擺脫專(zhuān)業(yè)化教育的模式。客觀上說(shuō)，專(zhuān)業(yè)化的教育模式為鞏固新中國(guó)各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展做出了重大貢獻(xiàn)。建國(guó)伊始，醫(yī)療領(lǐng)域的“缺醫(yī)少藥”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的迅速增長(zhǎng)，國(guó)家也不得不加速進(jìn)行“醫(yī)學(xué)教育的突擊”。然而，在２０世紀(jì)７０年代美國(guó)所引領(lǐng)的“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”和“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，初級(jí)保健教育及社會(huì)和人文科學(xué)教育的迅速發(fā)展，豐富了高等醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)方法、擴(kuò)充了高等醫(yī)學(xué)教育的研究視域。當(dāng)然，這與美國(guó)大力推行“通識(shí)教育”、“通才教育”的本科教學(xué)模式不無(wú)關(guān)系。２．３第三輪醫(yī)學(xué)教育改革中的教育理念在經(jīng)歷了培養(yǎng)人才、服務(wù)社會(huì)的教育理念后，醫(yī)學(xué)教育理念更多地強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)與人文的融合。醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)是社會(huì)系統(tǒng)的一個(gè)子系統(tǒng)，為生產(chǎn)力的發(fā)展提供“健康支持”。從人的生存和發(fā)展權(quán)來(lái)看，衛(wèi)生的根本歸宿在于健康是人的需求，而社會(huì)對(duì)這一需求的滿(mǎn)足可通過(guò)衛(wèi)生保健來(lái)實(shí)現(xiàn)，衛(wèi)生保健需要的是新的教育理念下培養(yǎng)的新型的醫(yī)學(xué)人才。因此，面向２１世紀(jì)的衛(wèi)生職業(yè)教育全球獨(dú)立委員會(huì)為推進(jìn)第三輪醫(yī)學(xué)教育改革，提出了全新的理念：所有國(guó)家的衛(wèi)生工作者都必須接受運(yùn)用知識(shí)、進(jìn)行批判性思維和倫理考量的教育，使自己成為全球團(tuán)隊(duì)的一員、立足本地工作，勝任以患者和人群為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。這樣的最終目標(biāo)在于確保全民覆蓋的高質(zhì)量的綜合衛(wèi)生服務(wù)，這是提高國(guó)家內(nèi)和國(guó)家間的衛(wèi)生公平所必不可少的。為實(shí)現(xiàn)這一教育理念，專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將轉(zhuǎn)化學(xué)習(xí)作為成功學(xué)習(xí)的最高層次，以區(qū)別于僅專(zhuān)注于培養(yǎng)專(zhuān)門(mén)人才和職業(yè)素養(yǎng)的授予式學(xué)習(xí)和形成式學(xué)習(xí)層次。醫(yī)學(xué)教育的這種學(xué)習(xí)層次的改變根源在于醫(yī)學(xué)教育理念的轉(zhuǎn)變。從單純的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)性人才到培養(yǎng)符合社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)教育價(jià)值理念經(jīng)歷了兩次醫(yī)學(xué)教育改革。但隨著全球化進(jìn)程的加快，各國(guó)之間醫(yī)學(xué)發(fā)展的依存性逐步上升，公眾對(duì)健康的需求也更加強(qiáng)調(diào)公平性和可及性，在此就需要醫(yī)學(xué)教育做出相應(yīng)的改革。醫(yī)者的“崗位勝任能力”、“辯證思維能力”、“人文素養(yǎng)”等都對(duì)醫(yī)學(xué)教育理念的革新起著新的推動(dòng)作用。另外，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)的有效溝通和銜接也對(duì)新時(shí)期醫(yī)學(xué)教育理念的轉(zhuǎn)變提出了挑戰(zhàn)。

３在全球化醫(yī)學(xué)教育改革中創(chuàng)生民族的、科學(xué)的、大眾的、關(guān)愛(ài)的教育理念

羅納德•巴尼特認(rèn)為，高等教育理念“從柏拉圖到２０世紀(jì)，論題核心與其秉持的價(jià)值觀呈現(xiàn)驚人的一致。可以把這些論題和價(jià)值觀一并稱(chēng)之為高等教育的解放理念。然而，這種理念的基礎(chǔ)已經(jīng)遭到雙重的削弱。存在客觀知識(shí)的問(wèn)題———認(rèn)識(shí)論基礎(chǔ)的削弱；也存在來(lái)自現(xiàn)代國(guó)家內(nèi)部高等教育的定位問(wèn)題———社會(huì)學(xué)基礎(chǔ)的削弱。”巴尼特這里談到的是高等教育理念的衰微的兩個(gè)客觀因素，這樣的理念衰微也同樣發(fā)生在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域。《希波克拉底誓言》等未能阻止醫(yī)學(xué)更多地趨向于功利化的發(fā)展之路。“以患者為中心”的服務(wù)理念也未能在實(shí)際醫(yī)療領(lǐng)域真正落實(shí)，其中有體制機(jī)制的問(wèn)題，亦有醫(yī)學(xué)教育的責(zé)任。大學(xué)的發(fā)展在其歷史的每一個(gè)時(shí)期都有相應(yīng)的理念引導(dǎo)。柏林大學(xué)創(chuàng)始人威廉•馮•洪堡歷史性地提出了“以研究為中心”的大學(xué)理念，從而開(kāi)啟了德國(guó)大學(xué)發(fā)展的里程碑；美國(guó)威斯康星大學(xué)校長(zhǎng)范海斯首先提出“大學(xué)的社會(huì)服務(wù)職能”，從而開(kāi)創(chuàng)了大學(xué)“產(chǎn)學(xué)研”結(jié)合的新風(fēng)。在中國(guó)，蔡元培發(fā)出了“兼容并包，思想自由”的呼喊，強(qiáng)調(diào)大學(xué)應(yīng)當(dāng)“研究高深學(xué)問(wèn)”，從此北京大學(xué)成為中國(guó)高校效仿的楷模。“‘理念’本質(zhì)就是在于時(shí)刻召喚人們脫離盲目平淡日常現(xiàn)實(shí)，上升到圓滿(mǎn)的觀念世界。”由此可以看出，教育理念應(yīng)當(dāng)是源于現(xiàn)實(shí)卻又高于現(xiàn)實(shí)的觀念抽象，“是基于時(shí)代的需要而對(duì)大學(xué)‘應(yīng)然’狀態(tài)的一種理性設(shè)計(jì)，由此‘藍(lán)圖’來(lái)支配大學(xué)的宏觀和微觀層面的現(xiàn)實(shí)動(dòng)作。”任何教育理念均帶有時(shí)代的文化特征，而且都要直面教育發(fā)展中所遇到的困境。在醫(yī)學(xué)教育發(fā)展史中，每一次理念的創(chuàng)新都推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育面貌的革新。當(dāng)美國(guó)人在大力推進(jìn)２１世紀(jì)全球化的相互依賴(lài)的醫(yī)學(xué)教育理念時(shí)，中國(guó)醫(yī)者能否支撐起屬于自身的醫(yī)學(xué)教育理念。全球化的“美夢(mèng)”往往會(huì)消解掉現(xiàn)實(shí)的落差，醫(yī)學(xué)教育的全球化有利于醫(yī)學(xué)教育的理論和技術(shù)創(chuàng)新，但這種由發(fā)達(dá)國(guó)家主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教育全球理念是否真正普遍適用于中國(guó)，仍是值得我們思考的問(wèn)題。這就猶如有些哲學(xué)研究者用西方哲學(xué)的范式去“框”中國(guó)哲學(xué)，得出的結(jié)論往往是“中國(guó)沒(méi)有真正意義的哲學(xué)”。“每一次的社會(huì)轉(zhuǎn)型，每一次的大學(xué)危機(jī)，都在表達(dá)著對(duì)大學(xué)理想和理念的呼喚。”新時(shí)期的醫(yī)學(xué)教育，我們需要呼喚新的教育理念。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育將面臨兩大任務(wù)：一是如何迎接全球化視域下的第三輪醫(yī)學(xué)教育改革；二是如何在醫(yī)學(xué)教育發(fā)展滯后的情況下抓住第三輪醫(yī)學(xué)教育改革的機(jī)遇實(shí)現(xiàn)“又好又快”地發(fā)展。為實(shí)現(xiàn)兩大歷史任務(wù)，客觀上要求我們既要適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育全球化的趨勢(shì)，又需站穩(wěn)腳跟、立足于自身，在教育理念上做到“洋為中用”又不拋開(kāi)“古為今用”的中國(guó)實(shí)際；在醫(yī)學(xué)教育的過(guò)程中尊重教育的普遍規(guī)律，尊重人才成長(zhǎng)規(guī)律，顯現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育理念的科學(xué)性征；在健康權(quán)的獲得上，強(qiáng)調(diào)“大眾性”，即基本衛(wèi)生保健的公平可及；最后，在“以患者為中心”的理念基礎(chǔ)上，從醫(yī)學(xué)教育階段開(kāi)始就強(qiáng)調(diào)白衣天使的“關(guān)愛(ài)”之意蘊(yùn)。

作者：鄒長(zhǎng)青 趙群 夏紅梅 王麗宇