對非酒精性脂肪性肝炎的重視和早期干預

　　隨著生活水平的改善和生活方式的改變，我國心腦血管病年輕化和發病率增加，成為影響人們生活質量和壽命的關鍵，而如何早期防治疾病成為關鍵。但對非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD)的危害和其相關的因素未引起人們的重視，據統計NAFLD患者死亡率顯著高于年齡和性別匹配的普通人群。盡管單純性脂肪肝是NASH極其相關肝硬化的前期病變，但影響NAFLD患者生存率和生活質量的主要原因卻并非肝硬化，而是代謝綜合征(MS)及其相關并發癥，加強NAFLD患者代謝紊亂及其并發癥的監測非常重要.

　　1重視 NAFLD的意義

　　1.1警惕隱原性脂肪肝有助于早期預測代謝綜合征(MS)根據調查統計有20%~25%的NAFLD患者確診時，體重指數(BMI)、血脂、血糖、血壓均在正常值范圍，即所謂的“隱源性脂肪肝”，與歐美人種相比，亞洲人中這種隱源性脂肪肝患者似乎更常見，研究發現隱源性脂肪肝可能為肥胖和IR的早期階段，患者往往表現為腰圍增粗或近期腰圍增加，隱態型胰島抵抗指數(HOMA-IR)顯示存在IR。我們對358例NAFLD患者以及788例年齡、性別、職業配對的當地人群隨訪發現，與對照組相比，NAFLD患者更容易發生新的代謝紊亂。NAFLD組中T2DM、高甘油三脂血癥、肥胖癥和高血壓的發病率均顯著高于對照人群。盡管很多NAFLD患者在隨訪中BMI未發生改變，但多數患者在明確診斷后很快出現T2DM、血脂紊亂和高血壓病。而MS是一組與胰島素抵抗(RI)密切相關的心血管危險因素的聚集體，包括肥胖、內臟性肥胖、空腹血糖水平增高、糖耐量異常、2型糖尿病(T2DM)、甘油三脂增高，高密度脂蛋白膽固醇下降，高血壓以及脂肪肝等眾多組成部分，NAFDL是MS累計內臟的病理表現，NAFDL通常和糖脂代謝紊亂同時存在。這些研究表明，NAFLD可作為MS和T2DM的早期預測指標，與肥胖相比，它更能預測代謝紊亂的發生。

　　1.2NAFLD與代謝紊亂互為因果：MS和NAFLD關系密切，高胰島素血癥和IR是NAFLD和MS共同的病理生理改變，且肝臟脂肪含量和胰島素敏感性的關系獨立于軀體脂肪含量。一方面，MS是NAFLD強有力的預測因素，合并MS的NAFLD患者更可能是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，而非單純性脂肪肝。T2DM和MS是NASH患者并發肝硬化的重要危險因素，合并MS和NAFLD患者其肝臟病變更難消退。另一方面，NASH比單純性脂肪肝更容易導致和加重代謝紊亂，增加MS和T2DM的發生。這提示，NAFLD與MS互為因果，兩者之間存在惡性循環。

　　NAFLD對于代謝紊亂的促進作用可能與肝臟脂肪的堆積以及可能伴隨的內臟脂肪組織(VAT)過多有關，VAT和異位沉積于肝臟的脂肪可導致肝臟IR。事實上，脂肪肝本身就是一種肝臟IR的慢性狀態，肝臟發生IR較外周組織發生IR提前，進而誘發和加重外周的IR，促進代謝紊亂的發生。此外，伴隨NAFLD，特別是NASH患者的慢性低度炎癥反應、氧化應激狀態以及低脂聯素血癥等也對IR相關代謝紊亂有促進作用。

　　2對NAFLD的早期干預

　　2.1一級預防：強調早期預防，越早越好，主要包括飲食調整，即低鹽、低脂、低糖飲食，限酒，并控制總熱量的攝入，膳食結構要合理。

　　同時堅持運動，最好進行有氧運動，如跑步、騎車等。也可行中等強度的運動，根據個人的情況決定，每周不少于4~5次，每次30~60分鐘。控制飲食和堅持運動二者結合起來，特別是肥胖 糖尿病，高血壓者尤為重視。

　　2.2改善胰島素的抵抗 可用噻完唑烷二酮類藥物(羅格列酮 吡格列酮)及鹽酸二甲雙胍改善胰島素的敏感性，同時針對原發病 降低血糖、血脂、血壓、改善血管內皮功能，減輕炎癥反應延緩動脈粥樣硬化。肥胖患者通過飲食不能減輕體重的5%時，可用減肥藥物。嚴重肥胖，通過飲食和藥物不能減肥，可用外科手術吸脂、切脂和各種減少食物吸收的手術。

　　3.3對于中、重度脂肪肝，注意對肝臟有毒性的藥物，給予B族維生素，維生素E，可用多稀磷脂酰膽堿，以穩定肝竇內細胞膜和肝細胞膜，降低脂質過氧化，減輕肝細胞脂肪變性及其伴隨的炎癥和纖維化。

　　作為臨床醫師，對于肥胖和代謝紊亂患者應考慮合并NAFLD的可能，而對于NAFLD患者不明原因肝酶異常者，除應防治肝纖維化和肝硬化之外，還需動態檢測代謝紊亂及其相關并發癥，保持良好的體形以及有效的控制血脂、血糖、血壓，減少心腦血管病的發病率，提高生活質量。