血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響

　　隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，維持性血液透析(mainteinance hemodialysis，HD)患者的長(zhǎng)期生存率顯著提高，但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍是影響維持性血液透析患者生存質(zhì)量的重要因素。研究證明，微炎癥狀態(tài)在透析人群中發(fā)生率高，可能通過不同的機(jī)制導(dǎo)致進(jìn)展性的動(dòng)脈粥樣硬化性的心血管疾病[1]。目前，維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的治療還不十分成熟。為此，積極尋求微炎癥狀態(tài)的防治措施對(duì)維持性血液透析患者的轉(zhuǎn)歸具有重要意義。血液灌流(Hemoperfusion，HP)是通過穿刺等方法將患者的血液從體內(nèi)引出進(jìn)行體外循環(huán)，利用體外循環(huán)灌流器中吸附劑的吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，從而達(dá)到血液凈化的目的，是一種高效血液凈化方法。本研究主要探討血液灌流治療對(duì)維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的影響，報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1臨床資料:選擇2008年1月至2009年1月接受維持性血液透析治療的患者60例，其中男37例、女23例，年齡(51.1±14.3)歲。慢性腎小球腎炎28例，良性小動(dòng)脈腎硬化癥14例，糖尿病腎病13例，梗阻性腎病2例，痛風(fēng)腎2例，成人型多囊腎1例。所有患者透析時(shí)間均在6個(gè)月以上，平均透析(34.5±11.2)個(gè)月。將患者隨機(jī)分為治療組(男18例、女12例)及對(duì)照組(男16例、女14例)。

　　兩組患者近1個(gè)月無感染并排除惡性腫瘤、肝功能損害、活動(dòng)性風(fēng)濕性疾病且未使用糖皮質(zhì)激素。兩組患者實(shí)驗(yàn)前性別、年齡、透析時(shí)間、血脂水平及基礎(chǔ)腎臟病構(gòu)成比差異均無顯著性，具有可比性。正常組為健康體檢者，共20例，男11例、女9例，年齡(49.5±9.6)歲。

　　1.2方法:對(duì)照組在藥物治療(生血、補(bǔ)鈣等)的基礎(chǔ)上行常規(guī)血液透析治療，每周3次，每次4 h，采用金寶AK95S血液透析機(jī)，全部應(yīng)用聚砜膜透析器及碳酸氫鹽透析液，血流量180～280 ml/min，透析液流量500 ml/min。治療組每周行2次常規(guī)血液透析，同時(shí)1次血液灌流聯(lián)合血液透析治療，血液灌流采用珠海麗珠一次性HA130樹脂血液灌流器，灌流器串聯(lián)在透析器之前，先灌流、透析2 h，達(dá)到飽和后取下灌流器，繼續(xù)透析2 h。均采用肝素抗凝，血液灌流時(shí)血流量保持在150～200 ml/min，灌流器取下后血流量180～280 ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min。

　　分別于實(shí)驗(yàn)開始前、治療后6周及12周時(shí)測(cè)定患者血清中超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白的濃度。兩組觀察期間均不服用可能影響患者微炎癥狀態(tài)的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和他汀類藥物。

　　1.3檢測(cè)方法:受檢者于血液透析治療當(dāng)日清晨空腹采上肢靜脈血，血液透析患者為透析前采血，當(dāng)日完成全部化驗(yàn)。血清hs-CRP、前白蛋白采用免疫散射比濁法檢測(cè)。血清白蛋白、血紅蛋白采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

　　血漿HCY檢測(cè)：空腹采靜脈血3 ml，乙二胺四乙酸二鈉抗凝于30 min內(nèi)離心分離血漿檢測(cè)。試劑盒由美國(guó)雅培公司提供，儀器由美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的AXSYSM全自動(dòng)免疫分析儀，方法采用熒光偏振免疫分析法。

　　血清PCT的檢測(cè)：空腹采靜脈血1.5 ml，立即分離血清，由專人于2 h內(nèi)檢測(cè)。采用半定量膠體金免疫層析法測(cè)定，試劑盒為德國(guó)柏林BRAHMS公司提供的試劑盒，靈敏性0.1 ng/ml。由專人嚴(yán)格按說明書操作。

　　1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)、組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1各組患者血清炎癥標(biāo)志物hs-CRP、HCY、PCT濃度的變化:治療組和對(duì)照組治療前hs-CRP、HCY、PCT的水平顯著高于正常組，兩組治療前比較無顯著差異。治療組治療后較治療前顯著下降，且與對(duì)照組同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且這種差異隨治療時(shí)間延長(zhǎng)愈明顯，而對(duì)照組不同時(shí)期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

　　2.2各組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平的變化

　　治療組、對(duì)照組治療前白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白顯著低于正常組，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組治療后血清白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白水平較治療前均顯著上升，且較同期對(duì)照組水平也顯著上升。對(duì)照組白蛋白、前白蛋白與血紅蛋白水平隨時(shí)間延長(zhǎng)其變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表2)

　　3討論

　　大量研究表明維持性血液透析患者普遍存在慢性炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)是指一種非病原微生物感染引起的表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥因子升高，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥的非顯性炎癥狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是免疫性炎癥[2]。血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、前炎癥因子如IL-1、IL-6、TNF-α及近年研究發(fā)現(xiàn)的PCT、血清淀粉樣蛋白A、HCY是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物[3～5]。目前，我國(guó)還沒有血液透析患者炎癥反應(yīng)的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。閉閔等[6]報(bào)道了74例血液透析患者中CRP升高所占的比例為23%。本研究發(fā)現(xiàn)尿毒癥維持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平較健康人明顯升高，表明尿毒癥患者存在微炎癥狀態(tài)。

　　血液透析患者慢性炎癥狀態(tài)的原因是多方面的，具體的病因與發(fā)病機(jī)制還不十分清楚，但主要與慢性腎衰竭本身、血液透析過程及遺傳種族因素有關(guān)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)血液灌流聯(lián)合血液透析可顯著降低維持性血液透析患者的血清hs-CRP、HCY、PCT水平，改善患者微炎癥狀態(tài)，而常規(guī)血液透析不能降低患者h(yuǎn)s-CRP、HCY、PCT水平，這是因?yàn)槌Ｒ?guī)血液透析僅能清除小分子量物質(zhì)，不能有效清除中、大分子毒素，而血液灌流能有效地清除尿毒癥患者體內(nèi)的中分子物質(zhì)。由于血液灌流不能單獨(dú)使用并不能完全控制尿毒癥的癥狀、清除水分，因此必須將血液灌流與血液透析或超濾裝置聯(lián)合使用，從而取長(zhǎng)補(bǔ)短，起到減少透析次數(shù)和透析時(shí)間的作用。將血液灌流與血液透析串聯(lián)，可使肌酐和尿酸清除率顯著高于二者單獨(dú)使用。若用于中分子物質(zhì)相關(guān)癥狀的治療，如尿毒癥周圍神經(jīng)炎、尿毒癥心包炎等，則能夠起到明顯的改善作用[7]。Vanholder等[8]研究表明中分子物質(zhì)在體內(nèi)呈多室分布，傳統(tǒng)血液透析不能清除，使用高通量透析能夠使其不同比例得到部分清除，血液透析濾過優(yōu)于血液透析，而血液灌流遠(yuǎn)大于血液透析及血液透析濾過。

　　傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為維持性血液透析患者低蛋白血癥是由于營(yíng)養(yǎng)不良造成，但是最近的研究發(fā)現(xiàn)透析患者體內(nèi)CRP和細(xì)胞因子水平可預(yù)測(cè)血漿白蛋白濃度高低，提示炎癥反應(yīng)參與透析患者低蛋白血癥的發(fā)生、發(fā)展。國(guó)內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)維持性血液透析患者CRP水平與血清白蛋白、前白蛋白呈負(fù)相關(guān)[9]，說明炎癥參與了低蛋白血癥的發(fā)生、發(fā)展，并與血液透析患者死亡率有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)還觀察到治療組患者血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平均隨時(shí)間的延長(zhǎng)而上升，而對(duì)照組血清白蛋白、前白蛋白及血紅蛋白水平?jīng)]有明顯變化。血清白蛋白作為陰性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其血清水平主要受營(yíng)養(yǎng)不良和炎癥影響。血清白蛋白水平上升可能和機(jī)體炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況的改善有關(guān)。

　　綜上所述，維持性血液透析患者存在微炎癥狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。血液灌流可顯著降低維持性血液透析患者血清hs-CRP、HCY、PCT水平，能改善患者的微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為患者的治療提供新的手段，但其長(zhǎng)期療效還有待更進(jìn)一步探討。