企業(yè)工傷保險(xiǎn)管理問(wèn)題及對(duì)策

　　摘要：內(nèi)蒙古作為我國(guó)重要的煤炭能源基地,伴隨著煤炭工業(yè)化進(jìn)程的推進(jìn),國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)工傷事故隱患不斷增加,工傷保險(xiǎn)管理中的各種矛盾充分凸顯,使得加快完善工傷保險(xiǎn)制度建設(shè)迫在眉睫。同時(shí),國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)需順應(yīng)形勢(shì),積極挖掘潛能,探索多渠道保障措施,確保企業(yè)職工遭受事故傷害或者患職業(yè)病后能夠及時(shí)獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,維護(hù)工傷人員合法權(quán)益,促進(jìn)企業(yè)和諧穩(wěn)定發(fā)展。

　　本文源自中國(guó)市場(chǎng),2020(30):37-39.《中國(guó)市場(chǎng)》定位：投資者、創(chuàng)業(yè)者、企業(yè)家的讀物，連接國(guó)際國(guó)內(nèi)兩個(gè)市場(chǎng)的窗口。《中國(guó)市場(chǎng)》賣(mài)點(diǎn)：重大經(jīng)濟(jì)問(wèn)題研究;重大市場(chǎng)現(xiàn)象報(bào)道;市場(chǎng)分析、預(yù)測(cè)、展望國(guó)內(nèi)外商務(wù)信息;創(chuàng)業(yè)資訊;品牌展示。《中國(guó)市場(chǎng)》目標(biāo)1、國(guó)內(nèi)一流的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)刊物、2、國(guó)際上有影響的品牌刊物、3、具有發(fā)展實(shí)力的特色刊物。

　　1、管理現(xiàn)狀

　　1.1我國(guó)工傷保險(xiǎn)制度改革進(jìn)程

　　工傷保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度中的重要組成部分,是國(guó)家和社會(huì)為在生產(chǎn)、工作中遭受事故傷害和患職業(yè)性疾病的勞動(dòng)及親屬提供醫(yī)療救治、生活保障、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、醫(yī)療和職業(yè)康復(fù)等物質(zhì)幫助的一種社會(huì)保障制度。

　　原勞動(dòng)部于1996年頒布了《企業(yè)職工工傷保險(xiǎn)試行辦法》。這一文件第一次將工傷保險(xiǎn)作為單獨(dú)的保險(xiǎn)制度統(tǒng)一組織實(shí)施,對(duì)沿用了40多年的企業(yè)自我保障的工傷福利制度進(jìn)行了改革。同時(shí),原勞動(dòng)部組織制定并由原國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒布了《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。這兩個(gè)文件的頒布實(shí)施,對(duì)工傷保險(xiǎn)制度改革具有體制創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換的意義。2003年4月27日,溫家寶總理簽署了375號(hào)國(guó)務(wù)院令,頒布了《工傷保險(xiǎn)條例》。《工傷保險(xiǎn)條例》出臺(tái)后,工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)政策措施不斷完善,相繼出臺(tái)了《工傷認(rèn)定辦法》《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》等一系列政策措施,進(jìn)一步推進(jìn)了工傷保險(xiǎn)各項(xiàng)工作。2010年12月12日,國(guó)務(wù)院頒發(fā)586號(hào)令,對(duì)《工傷保險(xiǎn)條例》若干條目進(jìn)行了修改,并自2011年1月1日起施行。

　　1.2內(nèi)蒙古國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)工傷保險(xiǎn)歷史沿革

　　內(nèi)蒙古地區(qū)的國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè),大多隸屬原煤炭部管理,普遍存在著建礦較早、職工較多、管理復(fù)雜的特點(diǎn)。由于煤炭行業(yè)生產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)性,不可避免地造成了工傷事故的高發(fā)生率。在這種背景下,各重點(diǎn)煤炭企業(yè)普遍較早地建立了工傷保險(xiǎn)制度,以此來(lái)保護(hù)職工因工受傷或患職業(yè)病后的利益。但在這一時(shí)期,各企業(yè)的工傷管理工作一般都自行管理,沒(méi)有實(shí)現(xiàn)社會(huì)化管理,缺乏統(tǒng)一的治療與補(bǔ)償規(guī)范,未形成真正意義上的工傷保險(xiǎn)制度。

　　直到2006年,內(nèi)蒙古出臺(tái)相關(guān)管理辦法,將各大國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)的工傷保險(xiǎn)管理工作由企業(yè)自行管理轉(zhuǎn)向社會(huì)統(tǒng)籌,以此為標(biāo)志,自治區(qū)煤炭行業(yè)的工傷保險(xiǎn)管理工作邁出了重要一步。逐步開(kāi)始建立統(tǒng)籌兼顧的工傷保險(xiǎn)制度體系,保障能力和待遇水平不斷提高,工傷管理信息化水平得到提升,老工傷問(wèn)題得到妥善解決,經(jīng)辦能力進(jìn)一步規(guī)范,積極探索補(bǔ)償、康復(fù)、治療“三位一體”的工傷保險(xiǎn)體系,有效地保障了國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)工傷人員權(quán)益。

　　2、存在的問(wèn)題

　　煤炭作為一種重要的一次性能源,給工業(yè)化生產(chǎn)帶來(lái)源源不斷的動(dòng)力,極大地推進(jìn)了人類(lèi)文明的進(jìn)程。中國(guó)的煤炭開(kāi)采歷史較為久遠(yuǎn)。新中國(guó)成立以來(lái),國(guó)家尤為重視煤炭資源對(duì)整個(gè)工業(yè)體系的重要基礎(chǔ)性作用,從政策層面及技術(shù)層面為其提供保障,不斷加大煤炭開(kāi)發(fā)開(kāi)采水平及應(yīng)用力度。

　　內(nèi)蒙古地區(qū)煤炭資源儲(chǔ)量巨大,具有良好的煤炭資源稟賦。新中國(guó)成立后到二十世紀(jì)八九十年代,陸續(xù)建設(shè)了霍林河、元寶山、烏達(dá)、海勃灣、包頭、準(zhǔn)格爾等一大批大型煤炭基地。從2000年之后,內(nèi)蒙古更是后來(lái)居上,一躍超過(guò)山西,成為全國(guó)最大的煤炭生產(chǎn)基地。在這些國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)幾十年的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中,為國(guó)家的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展做出了巨大的貢獻(xiàn)。伴隨發(fā)展的同時(shí),由于煤炭開(kāi)采業(yè)的高危屬性,尤其是早期的井工煤礦,開(kāi)采條件差、防護(hù)措施欠缺、勞保配備簡(jiǎn)陋等原因,發(fā)生了大量的人身傷害事故,造成了大量的人員傷亡,導(dǎo)致目前工傷人員隊(duì)伍非常龐大,尤其是老工傷、重度傷殘人員,占據(jù)了很高比例,這直接造成了工傷保險(xiǎn)管理工作難度大、工傷關(guān)系隱患矛盾多、工傷治療費(fèi)用支出多的現(xiàn)狀。同時(shí),也間接地帶來(lái)了諸多的不穩(wěn)定因素,給社會(huì)穩(wěn)定造成了一定影響。

　　歷年來(lái),各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)管理部門(mén)采取了一系列措施來(lái)加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理,建立服務(wù)于工傷人員的多舉措保障,建立對(duì)醫(yī)療費(fèi)的多種管控機(jī)制。但是仍不同程度地存在一些問(wèn)題,影響著工傷人員的治療及工傷保險(xiǎn)基金的合理使用。

　　通過(guò)總結(jié)分析工傷保險(xiǎn)日常管理中遇到的問(wèn)題,以及走訪自治區(qū)東西部地區(qū)八家國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè),以及深入二十多家工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研,綜合分析研究,總結(jié)出當(dāng)前自治區(qū)重點(diǎn)煤炭企業(yè)在工傷保險(xiǎn)管理中存在的重點(diǎn)隱患,主要表現(xiàn)在以下五個(gè)方面。

　　2.1工傷康復(fù)制度建立不盡完善

　　工傷康復(fù)是按照“先治療康復(fù)、后評(píng)殘補(bǔ)償”和立足于“基本康復(fù)”的原則,利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù),為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù),最大限度地恢復(fù)和提高其身體功能以及生活自理能力、勞動(dòng)能力,讓其重返工作崗位的一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)。但是,目前內(nèi)蒙古地區(qū)對(duì)于工傷康復(fù),仍然存在制度不完善、簽訂協(xié)議的康復(fù)機(jī)構(gòu)不健全、康復(fù)手段不完善等問(wèn)題。這些問(wèn)題嚴(yán)重影響著工傷人員的康復(fù)工作開(kāi)展。同時(shí),也影響著工傷人員所在企業(yè)相關(guān)工作的開(kāi)展。

　　2.2工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)有待改善

　　(1)通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn),部分工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)把住院入口關(guān),對(duì)于門(mén)診可以治療的,仍采取住院治療。轉(zhuǎn)院過(guò)程中,無(wú)實(shí)際治療行為,僅做常規(guī)注射及口服藥物治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這種行為,直接增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出,助長(zhǎng)了部分工傷人員的不合理要求。

　　(2)超工傷部位治療行為。通過(guò)走訪內(nèi)蒙古地區(qū)接收工傷人員較多的幾所工傷協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn),個(gè)別協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在傷與病部位區(qū)分不清,為工傷人員治療非工傷部位的情況。部分工傷人員因傷情較重,受傷部位已關(guān)聯(lián)到其他部位,關(guān)聯(lián)部位的傷情與受傷部位存在因果關(guān)系,需要進(jìn)行治療。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的超工傷部位治療行為,絕大多數(shù)是屬于無(wú)特定因果關(guān)系,醫(yī)療機(jī)構(gòu)未嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議,區(qū)別工傷與其他病癥的治療費(fèi)用。

　　2.3工傷人員占用醫(yī)療資源或套取工傷保險(xiǎn)基金

　　部分工傷人員仍然存在門(mén)診大劑量超標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)藥。大概包括以下三種情形:部分工傷人員傷情較重,根據(jù)病情所需,需超出標(biāo)準(zhǔn)劑量服藥;部分工傷人員為了利益驅(qū)使,故意超劑量配藥;部分單位仍存在工傷人員把開(kāi)藥當(dāng)成福利行為。

　　個(gè)別工傷人員在住院治療病情好轉(zhuǎn)后,仍長(zhǎng)期住院。或者為了規(guī)避有關(guān)規(guī)定,在出院之后不久,再次辦理入院手續(xù),把住院當(dāng)成一種福利。另外,部分協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在無(wú)實(shí)際意義的過(guò)度治療、過(guò)度檢查、濫用抗生素行為,造成了工傷保險(xiǎn)基金不能合理使用。

　　2.4工傷人員治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然較重

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第三十條規(guī)定,治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的,從工傷保險(xiǎn)基金支付。職工住院治療工傷的伙食補(bǔ)助費(fèi),工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)用從工傷保險(xiǎn)基金支付,自治區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門(mén)也發(fā)布了工傷保險(xiǎn)輔助器具配置目錄及費(fèi)用清單。對(duì)工傷人員治療及配置輔助器具提供了規(guī)范和依據(jù)。

　　但是,對(duì)于國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)的老工傷人員,尤其是重度受傷人員來(lái)說(shuō),在康復(fù)治療過(guò)程中,經(jīng)常采取多種治療措施,為了挽救生命或恢復(fù)傷情,確需超出標(biāo)準(zhǔn)治療或使用藥品。對(duì)于重度殘疾人員,也可能會(huì)超出輔助器具規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)來(lái)配置。轉(zhuǎn)外治療時(shí)住宿費(fèi)及伙食補(bǔ)助不能滿足生活需求。以上這些情形,需要工傷人員在治療過(guò)程中自負(fù)部分費(fèi)用,將直接給工傷人員造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),甚至?xí)绊懙街委熜Ч?最終會(huì)影響到工傷人員勞動(dòng)能力的恢復(fù)及企業(yè)的穩(wěn)定。

　　2.5工傷保險(xiǎn)政策宣傳不到位

　　近年來(lái),國(guó)家人力資源和社會(huì)保障部門(mén)及應(yīng)急管理部門(mén)對(duì)工傷人員及職業(yè)病患者的關(guān)注力度逐漸加大,相繼出臺(tái)了一系列法律法規(guī)來(lái)規(guī)范工傷保險(xiǎn)管理,維護(hù)工傷人員及職業(yè)病患者的合法權(quán)益。目前,各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)在工傷宣傳培訓(xùn)方面的投入力度有所不足,個(gè)別企業(yè)瞞報(bào)工傷情形依然存在,對(duì)職工的安全教育工作仍不完善,工傷預(yù)防工作開(kāi)展較為滯后。

　　3、對(duì)策

　　目前,內(nèi)蒙古地區(qū)國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)大多在自治區(qū)本級(jí)參加工傷保險(xiǎn),因煤炭企業(yè)地域分布較廣,為了實(shí)現(xiàn)對(duì)工傷人員的有效管理,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)授予企業(yè)部分經(jīng)辦職能。相關(guān)煤炭企業(yè)可自行簽訂工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)及輔助器具配置機(jī)構(gòu)、可自行審批工傷人員舊傷復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療。因此,企業(yè)不僅要承擔(dān)維護(hù)工傷人員正當(dāng)權(quán)益的義務(wù),也要肩負(fù)維護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)基金合理高效實(shí)用的職責(zé)。為了實(shí)現(xiàn)這兩個(gè)目標(biāo)的雙贏,需要不斷加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理工作,合理平衡“勞方”與“資方”的權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　另外,國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)需與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦部門(mén)建立積極的溝通機(jī)制,及時(shí)發(fā)現(xiàn)總結(jié)工作中遇到的各類(lèi)問(wèn)題,向相關(guān)部門(mén)建言獻(xiàn)策,為其決策提供依據(jù)。做到政府與企業(yè)同心協(xié)力,逐步建立起有序、高效、協(xié)同的工傷保險(xiǎn)管理體系。

　　3.1建立和完善工傷及職業(yè)病康復(fù)制度

　　工傷康復(fù)是工傷保險(xiǎn)的重要組成部分,是“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀的重要體現(xiàn),是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。建立預(yù)防、補(bǔ)償、康復(fù)相結(jié)合的“三位一體”工傷保險(xiǎn)體系,是我國(guó)工傷保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的方向。為了加強(qiáng)工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理,我國(guó)探索了工傷康復(fù)協(xié)議管理服務(wù)模式。各地工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)利用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療康復(fù)資源,擇優(yōu)與其簽訂了服務(wù)協(xié)議,協(xié)商規(guī)定了服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)范圍、費(fèi)用結(jié)算、費(fèi)用審核與控制等內(nèi)容,規(guī)范了工傷康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。

　　內(nèi)蒙古地區(qū)的工傷康復(fù)工作取得了一定的成效,但與全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)和工傷職工的需求相比,還有著較大差距:制度機(jī)制尚不完善,相關(guān)政策尚不健全,技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定和執(zhí)行剛剛起步,工傷康復(fù)服務(wù)能力不足且不平衡,工傷康復(fù)管理有待進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)。國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)要主動(dòng)站位,積極向政府主管部門(mén)建言獻(xiàn)策,對(duì)工傷康復(fù)治療提供可行性意見(jiàn)或方案。在制度體系尚不完善的情況下,要積極發(fā)揮國(guó)有企業(yè)社會(huì)職責(zé),充分保障工傷職工權(quán)益,探索利用企業(yè)自有資金,建立企業(yè)內(nèi)部工傷康復(fù)治療體制,逐步研究將部分老工傷人員、傷情較重工傷人員、職業(yè)病人員送往國(guó)內(nèi)相關(guān)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù),逐步恢復(fù)工傷人員受傷部位的身體機(jī)能,恢復(fù)其正常生活能力,繼續(xù)為企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)提供服務(wù),為企業(yè)的發(fā)展?fàn)I造良好的社會(huì)環(huán)境,積極踐行黨中央“以人為本”的發(fā)展理念。

　　3.2做實(shí)做細(xì)對(duì)工傷人員的日常治療管理

　　國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)在條件允許的情況下,探索將企業(yè)人力資源、安全監(jiān)察、工會(huì)、紀(jì)檢等部門(mén)建立工傷管理決策委員會(huì)制度,委員會(huì)還需聘請(qǐng)當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分專(zhuān)家。委員會(huì)負(fù)責(zé)處理企業(yè)內(nèi)部工傷爭(zhēng)議、停工留薪期認(rèn)定、工傷治療認(rèn)定、陪護(hù)依賴(lài)認(rèn)定等事宜。工傷保險(xiǎn)日常管理工作中,要按照科學(xué)人性、分離處理的原則,妥善解決各類(lèi)問(wèn)題。對(duì)于工傷人員常年門(mén)診開(kāi)藥或門(mén)診大劑量開(kāi)藥問(wèn)題,需由委員會(huì)進(jìn)行綜合評(píng)判,科學(xué)分析其工傷程度、藥物依賴(lài)程度,以及服用劑量等因素,合理確定工傷人員的開(kāi)藥行為。要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通力度,要求其嚴(yán)格執(zhí)行“服務(wù)協(xié)議”,為工傷人員合理開(kāi)藥。如因傷情較重,確需超標(biāo)準(zhǔn)服藥治療的,要嚴(yán)格執(zhí)行事前決策機(jī)制,明確超標(biāo)準(zhǔn)服藥周期,建立跟蹤機(jī)制,發(fā)現(xiàn)工傷人員治療情況好轉(zhuǎn)的,要及時(shí)恢復(fù)正常服藥水平。國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)應(yīng)要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)工傷人員超劑量服藥的合理性做出治療鑒定。同時(shí),積極探索工傷人員管理的信息化建設(shè),學(xué)習(xí)醫(yī)保部門(mén)慢性病管理的典型經(jīng)驗(yàn),對(duì)工傷人員年度購(gòu)藥進(jìn)行準(zhǔn)確記錄,合理分析劑量。

　　對(duì)于惡意超劑量購(gòu)藥或倒賣(mài)藥品的行為,相關(guān)國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)除按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定,對(duì)工傷人員進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰,并拒付超劑量配藥產(chǎn)生的費(fèi)用。情節(jié)嚴(yán)重的,按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《刑法》有關(guān)規(guī)定,移交有關(guān)部門(mén)處理。對(duì)于部分單位常年存在的開(kāi)“福利藥”行為,因這種行為有著一定的特定歷史,相關(guān)企業(yè)應(yīng)考慮社會(huì)穩(wěn)定等因素,需采取適度從緊、逐步限制、限期治理的辦法予以解決,按照總體嚴(yán)控、適當(dāng)過(guò)渡、分類(lèi)處理的原則,逐步取消“福利藥”行為。

　　3.3加大對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核力度

　　國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)要承擔(dān)起工傷就醫(yī)管理的主體責(zé)任,進(jìn)一步完善工傷就醫(yī)管理制度并有效實(shí)施,認(rèn)定開(kāi)展對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常檢查和考核工作。要對(duì)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“優(yōu)勝劣汰”機(jī)制,合理評(píng)判協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)情況,堅(jiān)決取消與不能滿足服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議。對(duì)工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從工傷醫(yī)療管理、診療服務(wù)管理、預(yù)算執(zhí)行管理、費(fèi)用控制管理、服務(wù)結(jié)算管理和信息化建設(shè)管理六個(gè)方面進(jìn)行綜合考核,要建立起完善的考核評(píng)分體系,加大診療服務(wù)管理考核權(quán)重分?jǐn)?shù),原則上不低于60%權(quán)重。考核要涵蓋協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理治療、合理檢查、合理服藥、合理收費(fèi)等情況,檢查工傷人員掛床治療、轉(zhuǎn)院周期長(zhǎng)、不對(duì)癥用藥、冒名頂替、小病大養(yǎng)、一床多住等情況。同時(shí)將日常巡查和稽核檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,納入年度考核范圍和評(píng)分體系中,違規(guī)問(wèn)題要同服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。

　　堅(jiān)決制止過(guò)度治療及超工傷部位治療行為。對(duì)這一現(xiàn)象要繼續(xù)加強(qiáng)管理,減少工傷保險(xiǎn)基金的不必要支出。要繼續(xù)加強(qiáng)管理,要求協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格傷病分開(kāi)原則,確保工傷保險(xiǎn)基金合規(guī)使用。對(duì)于工傷人員的受傷部位已關(guān)聯(lián)到其他部位或器官的,需要同期治療的情況,要積極發(fā)揮勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的職能,勞動(dòng)能力鑒定做因果關(guān)系鑒定等手段,增加工傷關(guān)聯(lián)部位,使新增部位的治療及用藥合理合規(guī)。

　　3.4提高企業(yè)對(duì)工傷人員的幫扶和補(bǔ)貼力度

　　目前,工傷保險(xiǎn)的治療及康復(fù)體制,僅能保證工傷人員恢復(fù)基本的部位或器官功能,對(duì)于全方位恢復(fù)身體機(jī)能,在措施及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方面仍有待改善。在工傷保險(xiǎn)制度保基本的前提下,國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)為了維護(hù)職工的合法權(quán)益,可探索建立多層次的工傷保險(xiǎn)保障體系。第一,對(duì)于工傷人員因治療工傷部位,而超過(guò)國(guó)家規(guī)定的“目錄”產(chǎn)生的治療或藥品費(fèi)用,在經(jīng)相關(guān)決策或?qū)徟鞒毯?可允許其從企業(yè)內(nèi)部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或福利費(fèi)中報(bào)銷(xiāo)。第二,對(duì)于工傷人員因受傷較重導(dǎo)致身體重度殘疾,卻需超過(guò)相關(guān)部門(mén)規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)配置輔助器具的,在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)之外,企業(yè)也可探討為工傷人員合理補(bǔ)貼部分費(fèi)用。第三,目前,內(nèi)蒙古地區(qū)工傷人員轉(zhuǎn)外治療住宿費(fèi)報(bào)銷(xiāo)上限為每日120元,伙食補(bǔ)助為每日15元。上述規(guī)定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)偏低,很難滿足工傷人員的治療需要。相關(guān)企業(yè)可研究參照本企業(yè)因工出差的一定標(biāo)準(zhǔn),為工傷人員予以補(bǔ)貼。第四,對(duì)于因工受傷導(dǎo)致職工完全喪失勞動(dòng)能力或工亡的,企業(yè)需對(duì)其未成年子女提供一定額度的扶養(yǎng)及教育救助金,保障其家庭成員的基本生活經(jīng)濟(jì)來(lái)源。第五,相關(guān)企業(yè)可為工傷人員購(gòu)買(mǎi)一定的商業(yè)意外傷害保險(xiǎn),提高對(duì)工傷人員的賠償和報(bào)銷(xiāo)額度。

　　3.5完善工傷保險(xiǎn)政策宣傳培訓(xùn)體制

　　近年來(lái),國(guó)家陸續(xù)開(kāi)展了“工傷保險(xiǎn)進(jìn)央企”“工傷保險(xiǎn)進(jìn)車(chē)間”等一系列宣傳活動(dòng),國(guó)有重點(diǎn)煤炭企業(yè)要利用好這一機(jī)遇,在職工中開(kāi)展工傷維權(quán)宣傳活動(dòng)。同時(shí)要聯(lián)合企業(yè)內(nèi)部安全監(jiān)察部門(mén),做好工傷預(yù)防的宣教工作,提高職工的工傷保險(xiǎn)意識(shí)。要積極與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)工傷預(yù)防費(fèi)和宣傳培訓(xùn)費(fèi),為企業(yè)的工傷預(yù)防和工傷維權(quán)宣傳工作提供充足的費(fèi)用保障。

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