經(jīng)會陰三維超聲評估分娩對肛提肌的影響

　　目的 應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲評估初產(chǎn)婦及未育女性肛提肌裂孔面積和肛提肌厚度的變化，探討妊娠分娩對肛提肌裂孔面積及肛提肌厚度和收縮功能的影響。方法 選擇2017年12月～2018年11月產(chǎn)后6～8周檢查的首次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦50例為產(chǎn)后組，同期選取健康未育女性41名為對照組。應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲測量靜息及最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積及左右兩側(cè)肛提肌的厚度，并進行比較。結(jié)果 產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積分別為(12.52±1.98)cm2和(10.47±1.47)cm2，均較對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肛提肌厚度左側(cè)分別為(0.58±0.11)cm和(0.77±0.12)cm，右側(cè)分別為(0.58±0.09)cm和(0.76±0.11)cm，均較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論 妊娠及經(jīng)陰道分娩對肛提肌存在一定損傷，經(jīng)會陰三維超聲可較為客觀地評價肛提肌的收縮功能。

　　《濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報》(雙月刊)創(chuàng)刊于1978年，本學(xué)報是由山東省教育廳主管的，由濱州醫(yī)學(xué)院主辦的面向國內(nèi)外發(fā)行的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)期刊，主要刊登基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新成果、新方法和新技術(shù)等。本刊對刊登稿件注重稿件的科學(xué)性、先進性及實用性，論點明確，資料可靠，文字精煉，數(shù)字準(zhǔn)確。

　　女性盆底功能障礙性疾病(Pelvic Floor Disorders，PFD)是由于盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷、退化、損傷及功能異常而引起的一系列疾病的總稱[1]，是女性常見病、多發(fā)病，發(fā)病率約為40%，并呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重影響了女性的身心健康，已成為較為突出的社會問題。女性盆底是由多層肌肉及筋膜組成，而肛提肌群是盆底最重要的肌肉支撐，對維持盆腔器官位置、分娩、控便都起著重要作用。肛提肌群主要由恥骨直腸肌、髂尾肌和恥尾肌組成。研究表明，妊娠及分娩是導(dǎo)致肛提肌損傷最為明確且重要的影響因素，尤其是首次妊娠和分娩[2]。恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣與恥骨聯(lián)合形成“菱形”的肛提肌裂孔，也叫泌尿生殖裂孔，陰道、尿道、直腸從其中間通過，是女性盆底的薄弱區(qū)域;肛提肌裂孔平面與人體縱軸垂直，是觀察盆底支持結(jié)構(gòu)的理想平面。會陰三維超聲是觀察女性盆底的常用技術(shù)之一，在肛提肌裂孔的觀察中有較好的應(yīng)用效果[3]。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲評估初產(chǎn)婦的盆底情況，分別在靜息及最大收縮狀態(tài)下測量兩組受檢者肛提肌裂孔面積及兩側(cè)肛提肌厚度，評估肛提肌的收縮功能，分析妊娠及經(jīng)陰道分娩對肛提肌的影響。 　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象

　　產(chǎn)后組：選擇2017年12月～2018年11月在我院產(chǎn)后6～8周檢查的首次經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦50例，年齡22～33(28.02±3.51)歲;對照組：同期選取健康未育女性41名，年齡20～34(26.73±3.07)歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。既往無慢性咳嗽、長期便秘、盆腔器官脫垂、尿失禁等PFD，排除肛提肌的撕脫及斷裂。所有檢查均取得受檢者同意。

　　1.2 儀器

　　采用邁瑞公司Resona7 OB型超聲診斷儀，DE10-3U腔內(nèi)三維容積探頭頻率為3～10 MHz，配備有三維超聲成像技術(shù)及測量分析軟件。

　　1.3 方法

　　受檢者排空膀胱及直腸，取截石位，將套好避孕套的腔內(nèi)三維探頭置于會陰部，取盆底正中矢狀面切面，清楚顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道、肛直腸角后分別在靜息期和縮肛期(肛提肌最大收縮狀態(tài))啟動三維模式，得到肛提肌裂孔三維圖像;然后將探頭分別順時針、逆時針旋轉(zhuǎn)20°～30°，依次獲得左、右旁矢狀切面清晰顯示左、右兩側(cè)肛提肌。分別在靜息期和最大收縮狀態(tài)下顯示一側(cè)肛提肌并呈水平走行，所有以上圖像均存儲于儀器上，供后期分析處理。

　　1.4 數(shù)據(jù)測量

　　分別在靜息及最大縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔三維圖像上啟動智能盆底測量模式，選定尿道中點及肛提肌后緣內(nèi)側(cè)點，系統(tǒng)軟件自動描跡計算得出肛提肌裂孔面積;分別在靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下測量左、右兩側(cè)肛提肌中部的厚度。以上所有檢查及測量均由同一檢查者執(zhí)行。

　　1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

　　應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

　　2 結(jié)果

　　2.1 兩組間肛提肌裂孔面積比較

　　產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均較對照組大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

　　2.2 兩組雙側(cè)肛提肌厚度比較

　　產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下兩側(cè)肛提肌厚度均較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

　　3 討論

　　肛提肌群解剖及功能學(xué)的完整性對盆腔器官的支撐起關(guān)鍵作用，它起自恥骨體下緣，圍繞尿道、陰道，向背側(cè)繞過直腸和肛管的后方，與對側(cè)的肌纖維交織，形成發(fā)達(dá)的“U”形吊帶，是盆底支撐結(jié)構(gòu)的重要組成部分。妊娠及陰道分娩會改變肛提肌群的張力，使其過度拉伸、松弛及損傷，嚴(yán)重影響產(chǎn)后女性的盆底功能[4～5]，增加PFD的發(fā)病率，早期診斷非常有利于此類疾病的盡早治療和干預(yù)，減少PFD的發(fā)生[6]。

　　肛提肌可自主收縮，當(dāng)肌肉收縮時，肛提肌厚度增加，肛提肌裂孔縮小，并使經(jīng)過該孔的直腸、陰道、尿道向頭腹側(cè)運動，以平衡腹內(nèi)壓突然增加，穩(wěn)定盆腔。肛提肌裂孔的縮小程度及盆腔器官向頭腹側(cè)移動程度可間接反映肛提肌的收縮功能[7]。臨床上評估盆底肌肉收縮功能的方法主要有陰道指診、陰道內(nèi)壓力測量和陰道肌電圖等。陰道指診通常采用Oxford肌力分級法對盆底肌力進行評價，存在主觀性強、重復(fù)性差等問題。目前盆底檢查常用的方法有MRI及二維、三維超聲，MRI成像時間長，不能實時動態(tài)觀察肌肉收縮情況，二維超聲無法獲得肛提肌裂孔的軸平面，均有一定的局限性。而經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查的實時重建與圖像后處理功能，既可獲得完整和準(zhǔn)確的肛提肌裂孔軸平面圖像，又能進一步測量肛提肌裂孔的左右徑、前后徑、面積、周長及肛提肌厚度等參數(shù)，其中面積與厚度尤為重要，這些量化參數(shù)為保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性提供了重要依據(jù)，對進一步了解經(jīng)陰道分娩后產(chǎn)婦盆底恢復(fù)、盆底臟器位置、肌肉組織損傷的情況等提供重要信息，為盡早準(zhǔn)確診斷盆底疾病提供重要價值[8]。

　　靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肌肉厚度及肛提肌裂孔面積的改變可反映肌肉的收縮功能，改變量越大表示收縮功能越好。本研究應(yīng)用經(jīng)會陰三維超聲測量靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積及兩側(cè)肛提肌的厚度，并比較兩組間差值，從而評價經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦肛提肌收縮功能的變化。結(jié)果顯示，兩組靜息狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均較最大收縮狀態(tài)下大，肛提肌厚度較最大收縮狀態(tài)下小，提示肛提肌具有收縮性;產(chǎn)后組靜息狀態(tài)及最大收縮狀態(tài)下肛提肌裂孔面積較對照組大、雙側(cè)肛提肌厚度均較對照組小，差異顯著，說明產(chǎn)后女性肛提肌的收縮功能低于未育女性，與徐蓮等人[9]的研究結(jié)果一致。推測其原因可能為妊娠過程中，隨著子宮增大、重量增加對盆底組織的壓迫拉伸、激素水平的變化以及基因水平影響膠原纖維和結(jié)締組織的脆弱都會造成盆底組織松弛，陰道分娩時，肛提肌被極度擴張拉伸，并損傷肌肉及韌帶筋膜，甚至斷裂，這些損傷均可導(dǎo)致肛提肌功能異常[10]。同時影響肌肉和支配神經(jīng)的血供，使局部發(fā)生缺血缺氧，降低肌肉的伸縮能力[11]。這些影響都有可能使盆腔器官的支持組織變得越來越薄弱，盆底肌肉及筋膜順應(yīng)性呈下降趨勢，肛提肌裂孔出現(xiàn)擴大、肛提肌厚度變薄的現(xiàn)象與產(chǎn)后PFD更易發(fā)生于經(jīng)陰道自然分娩者可能具有某種關(guān)聯(lián)，本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報道相似[12]。本研究尚存在一定的局限性：①需要受檢者能很好地完成縮肛動作以達(dá)到肛提肌最大收縮狀態(tài)，才能準(zhǔn)確測量收縮狀態(tài)肛提肌裂孔面積及厚度。②由于采集病例時間較短，本研究收集的病例數(shù)樣本不夠大。

　　三維超聲對肛提肌裂孔的檢查準(zhǔn)確、直觀、清晰，并可對肛提肌裂孔的大小及肛提肌厚度進行簡便、準(zhǔn)確的測量，客觀評價肛提肌的收縮功能。因此，經(jīng)會陰三維超聲評估初產(chǎn)婦肛提肌功能具有較好的可行性，能更準(zhǔn)確地評判產(chǎn)后女性盆底功能，為早期診斷盆底功能障礙、指導(dǎo)臨床及早進行盆底肌肉訓(xùn)練、改善盆底肌力、評估盆底康復(fù)效果、減少早期PFD的發(fā)生提供新的實驗數(shù)據(jù)、理論指導(dǎo)和臨床思維?？蔀榻窈蟮漠a(chǎn)后康復(fù)研究提供依據(jù)，具有較好的應(yīng)用推廣價值。 　　參 考 文 獻(xiàn)

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