作者：周君 單位：南京中醫藥大學第一臨床醫學院

中醫外科學是一門實踐性很強的臨床科學，對理論知識具有很高要求的同時，更需要具備較強的動手能力。傳統單一的課堂教學方法相對枯燥簡單，不但不能夠有效激發學生的學習熱情，在某種程度上，還使學生養成了一種循規蹈矩、惰于思考的習性。本校自2004年起針對中醫藥高等教育現狀，提出了建立“課堂實踐同步，以學生為中心，實踐為重點，提高臨床動手能力為目的”的高等中醫教育理念，將三年級中醫專業學生為期3個月的教學實習改為1年的床邊教學模式，使學生在臨床教學基地隨師的同時，完成臨床課程或部分臨床課程的學習，自始至終全方位在臨床實踐中接受培養[1]。針對這種始終圍繞以增強學生動手能力，激發學生學習興趣和熱情，提高綜合素質為目的的高等中醫教育模式，結合中醫外科學的自身教學特點，積極有效地探索一種新型教學方法已顯得刻不容緩。

1樹立培養學生基本臨床思維能力的教學觀念

臨床思維能力是指在臨床實踐中運用基礎理論知識和臨床基本技能，對具體臨床現象進行分析和思考，最終作出科學判定的能力，是高層次醫學人才必須具備的基本素質，也是衡量其治療和診斷水平高低的標準[2]。

1.1邏輯思維能力是臨床思維的核心

實踐證明任何科學都是邏輯思維的具體應用，而基于樸素系統論的中醫學則更加強調了一種通過對于臨床表象進行客觀描述，運用中醫理論進行推理歸納，以獲取病機進而處方用藥為目的的思維。正如張仲景在桂枝湯證壞病中所闡述的：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的思辨原則，當代中醫學家則表述為“審證求因，審因論治”，其模型就是從紛繁的結果中去偽存真，歸納類比，推求病因，具有典型的“黑箱”特征，是中醫學的核心思想，也是當代高等中醫教育課程建設的指南。作為重要組成部分之一的中醫外科學課程，培養學生的邏輯思維這一進行臨床實踐活動的基本思維能力，也是建立其他思維能力的基礎。

1.2整體思維能力是現代醫學進步的要求

以陰陽五行為代表的中醫整體觀及其建立在八綱、臟腑辨證基礎之上的臨床學說構成了中醫學的基本框架。整體觀是中國古代哲學思想和方法在中醫學中的具體體現，是同源異構及普遍聯系思維方法的具體表達，要求人們在觀察、分析、認識和處理有關生命、健康和疾病等問題時，必須注重人體自身的完整性及人與自然社會環境之間的統一性和聯系性。整體觀念貫穿于中醫學的生理、病理、診法、辨證、養生、防治等各個方面，是中醫學基礎理論和臨床實踐的指導思想。隨著人類認識水平和診療技術的提高，中醫外科不再只是“以其癰疽、瘡瘍皆見于外，故以外科名之”，整體思維的具體運用不能只強調局部病灶而忽略整體。實際上整體和局部是統一的，若干個局部的綜合表現恰恰反映了疾病的整體情況，從局部到整體、從整體再到局部、整體與局部相結合的理念才是現代中醫整體思維的精髓，因此在制定決策時既要宏觀地掌握疾病的內在原因以及對全身其他臟器的影響，又要突出人體個體差異的特點，強調扶正祛邪相結合，內治外治相結合。

2強化床邊教學綜合多樣化教學手段

床邊教學是學生將所學的理論知識，在老師的指導下用于臨床，理論聯系實際，不斷提高分析問題和解決問題能力的過程。它改變了以往從書本到臨床的舊教學模式，從被動學習轉變為主動學習，由被動灌輸轉變為主動參與，很大程度發揮了學生的主觀能動性，培養和提高學生對疾病的邏輯思維和系統分析的能力，有利于臨床應用能力的進一步提高。

2.1將PBL理念引入中醫外科學的床邊教學

通過近三年的在校課堂學習，學生已初步掌握相關醫學基礎知識和醫學理念，具備了一定的文獻檢索和自學能力，思想上也趨于成熟。在此基礎上，開展床邊教學結合PBL模式可使學生盡早從學生式的思維模式轉向醫生的思維模式，能將書本知識融會貫通地運用于臨床實際，從感性認識上升到理性認識，培養有較強動手能力的臨床醫學實用型人才。筆者發現在進行床邊教學授課時，教師應事先講授教材的總論及重點內容、基本概念作為過渡，介紹中醫藥在有關疾病治療中的優勢，以激發學生學習中醫外科的興趣和信心；帶領學生模擬住院醫生參加各級臨床醫療活動，熟悉醫院的正常工作程序，建立初步的感性認識；選擇典型病例，如以乳房腫塊為線索確立乳腺增生病、乳腺纖維腺瘤、漿細胞性乳腺炎、導管內乳頭狀瘤、男子乳房異常發育、乳腺癌等疾病模塊，由教師首先提出問題，并向學生提供預習指導和預習資料；帶領學生到病床旁，結合實際病例，以問題為主線，充分發揮學生的主觀能動性，由學生代表通過詢問病史、體格檢查，對照所學的理論知識，將各疾病進行對比討論，打破現有學科界限，對解剖學、生理學、病理學、診斷學等相關知識系統回爐，結合中醫的四診和辨證施治內容做出相應的初步診斷和治療措施，也可在疾病的進一步發展與演變過程中，通過圖書館、互聯網和專業教材等途徑獲得最佳解決方案及了解相關最新研究動態；最后由學生進行課堂分組討論，陳述不同觀點及心得體會，在此基礎上，教師做出總結，對學生的思路進行點評和修正，突出重點，從而加深學生印象，使其所學的知識真正應用于臨床，做到理論與實踐相結合，培養他們綜合分析問題的能力。

2.2充分利用醫院教學查房及專題講座制度

結合醫院三級醫生查房制度，從教學角度出發，高標準、嚴要求，在查房中有準備有計劃的體現正確的操作指導和臨床分析，加深學生對“三基”知識的理解與掌握，正確引導學生進行科學的臨床思維，耐心解答學生提出的問題，在言傳身教下，將學生的知識循序漸進的引向深入。同時，帶教老師能在查房過程中動態檢查學生熟悉了解病情的程度、技能操作及臨床邏輯推理、分析、判斷和獨立解決問題的能力，有助于教學相長。堅持定期開展專題講座，加強學生對基礎知識的掌握，以豐富拓寬他們對新技術、新知識的學習。一般由科室高年資醫師負責講授，根據自身多年的臨床經驗，內容涉及中醫外科的基礎理論知識、最新研究進展、學科發展動態等，講座結束后大家一起就該問題及臨床中遇到的相關問題進行討論。通過組織參加講座學習，提高學生對于本專業相關基礎理論知識的系統性掌握，培養其主動了解掌握本專業前沿問題的能力和創新意識，極大的提高了他們的理論水平。