作者：陳彥方 單位：北京回龍觀醫院

輔助檢查由于失眠容易伴發軀體癥狀，而軀體疾病也常是導致繼發性失眠的原因，因合理的輔助檢查非常必要。既要獲得足夠的證據，排除軀體疾病導致或誘發的可能，又要防止醫療資源過度使用。例如除了常規輔助檢查外，應合理選擇和正確使用多導睡眠記錄儀(PSG)，可同時記錄受檢者的腦電圖、心電圖、血氧飽和度、眼動圖及口鼻氣流等情況。失眠的夜間睡眠腦電圖檢測適應證為：（1）除非明確知道白天嗜睡是睡眠不足所致，否則應做夜間睡眠腦電圖檢查；（2）主訴失眠，但需進一步明確伴發癥狀的相關性；（3）各種睡眠障礙(如早、中、末段失眠)、睡眠過多、睡眠-覺醒節律障礙、睡眠呼吸暫停綜合征和不安腿綜合征等；（4）監測睡眠障礙的治療效果。

量表評定用于失眠的常用量表主要有3大類，即診斷量表、癥狀量表和用于某些特定目的的量表，如不良反應量表、社會功能缺損量表等。失眠相關診斷量表在我國主要有“健康和疾病定量測試法”，不但可與中國的“《中國精神障礙分類與診斷標準第三版(CCMD-3)》配套使用，而且也適于世界衛生組織(WHO)的《疾病和有關健康問題的國際統計分類第10次修訂版》（ICD-10）、美國《精神障礙診斷和統計手冊第Ⅳ版》（DSM-IV）。盡管ICD-10和DSM-IV分別有配套的診斷量表“神經精神病學臨床評定表(SCAN)”和定式檢查診斷量表“復合性國際診斷用檢查(CIDI)”，但這兩種國際量表不適合失眠癥的診斷性評定。用于失眠的常用癥狀量表可分為自評量表和他評量表兩類，自評量表主要反映失眠者主觀感受到的癥狀嚴重程度，他評量表則反映客觀評價的癥狀嚴重程度。如果能將自評和他評相結合，則避免失眠者的主觀加重訴述病情的傾向，較準確地評估癥狀嚴重程度。癥狀量表可做為疾病的一般資料、評估有無靶癥狀及其程度，如定期隨訪測定可作病情變化的監測指標及反映療效的指標。與失眠相關的常用癥狀量表：匹茲堡睡眠質量指數（PSQI），自評/他評；健康與疾病定量測試法-大眾版（RTHD-P），自評/他評；兒童睡眠障礙量表（CDSC），他評；臨床療效總評量表（CGI），他評；漢密爾頓焦慮量表（HAMA），他評；漢密爾頓抑郁量表（HAMD），他評；治療不良反應量表（TESS），他評。

診斷標準醫生要診斷失眠究竟是正常心理反應，還是失眠問題(亞臨床狀態)，或者是失眠疾病，需要費較多時間。《中國失眠防治指南》的相關專家共識標準如下：A.癥狀標準：必須包括下列(1)和(2)條：(1)幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、維持睡眠困難、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、或自覺睡眠明顯不足、不舒服或痛苦、以及醒后疲勞感及白天思睡等；(2)具有失眠和極度關注失眠結果的優勢觀念；(3)主觀性失眠的多導睡眠圖監測無明顯異常。B.嚴重標準：對睡眠數量、質量的不滿引起明顯的痛苦或社會功能受損。C.病程標準：至少每周發生3次，并至少已1個月。D.排除標準：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導致的繼發性失眠者為原發性失眠癥。診斷原發性失眠癥需滿足上述A、B、C、D條目所有標準。

說明(1)當失眠是某種軀體疾病或除原發性失眠癥以外的其他精神障礙的癥狀組成部分為繼發性失眠癥，診斷繼發性失眠癥需滿足上述A、B、C條目所有標準。(2)當失眠癥除了病程短于1個月以外，符合其余的診斷標準，應診斷為失眠亞臨床狀態，其中失眠較輕者與正常失眠反應的評估界限在于即使較輕的亞臨床狀態失眠者，其失眠具有的是失眠癥狀，即失眠已經導致痛苦或功能損害。應注意，處于這類亞臨床狀態的人群，是患有“失眠疾病—失眠癥”的人群的5～8倍。對這些人處理好了，就可避免進展到失眠疾病。這就是醫學上所說的“治未病”和“對疾病的防治關口前移”。要將失眠問題提早防治，使失眠者及時恢復健康，而不至于進展到失眠疾病—失眠癥。

本文介紹的綜合治療主要包括軀體治療(藥物治療、物理治療、手術治療等)結合常用的各種心理治療。不論是原發性失眠癥還是繼發性失眠癥，多具有反復的慢性過程。在臨床診療工作中，首先，要針對病因和危險因素進行失眠的第一級預防，糾正不良的睡眠習慣，改善睡眠環境。其次，要積極治療各種軀體疾病及精神障礙的失眠癥狀，尤其要提倡失眠的早發現、早診斷、早治療，開展綜合性診斷和治療。第三，對重點人群如兒童和少年、老年人、月經期、圍生期和圍經期女性人群伴發的失眠，更要予以關注，從而實現失眠的第二級預防。最后，對于已經罹患失眠疾病—失眠癥的患者，應積極進行個性化的系統綜合診療，降低軀體、心理、社會功能缺失，開展失眠的第三級預防。

綜合治療程序的個性化原則遵循“以人為中心”原則，針對失眠者的個人特點，制訂醫療、護理、心理工作者共同參與的的綜合治療程序。

建立良好治療性關系只有這樣，才能得到失眠者信任，真正了解失眠者的真實思想和內心體驗，才會對治療采取合作態度，容易取得療效。

尊重患者及其家屬知情權在藥物治療前應向患者及其家屬闡明藥物性質、作用和可能發生的不良反應及對策，停藥的風險及對策，以及對本患者使用的理由，爭取主動配合，能遵醫囑按時按量服藥。

提供兩維度五分期的全程綜合治療指綜合治療時，要明確診療疾病的空間維度和根據疾病治療區分的五個治療分期(時間維度)。空間維度指中心醫院、社區、家庭和個人。五分期為急性期、鞏固期、維持期、間歇期和(復發)前驅期治療。例如慢性失眠癥患者在急性治療期應在中心醫院診療。當病情得到初步控制后，應及時轉入治療鞏固期，可考慮轉到所在社區繼續診療。待病情進一步緩解，可建立家庭病床或到社區衛生服務中心門診維持治療。當恢復正常工作、學習時，進入間歇期，應以自我養生保健為主，防止復發。少數患者病情復發進入(復發)前驅期，應早發現、早診斷、早治療，爭取盡早恢復健康。

正確選擇和合理用藥的原則在藥物治療前，必須了解和掌握：（1）患者的生理和病理特點，是否有發生藥物過量服用或自傷的風險；（2）對所選藥物的耐受性；（3）既往治療反應；（4）對所選藥物費用的承受能力；（5）所用藥物的社會經驗和時間檢驗，患者對所選藥物的個人經驗和偏好，以及醫生對所選藥物的經驗等；（6）對急性期的失眠癥患者要足量、足療程用藥。完成急性期治療后，應當在原劑量基礎上，繼續治療3～6個月。如服用4～6周后效果仍不明顯，可考慮換藥，換用同類另一種藥物或作用機制不同的另一類藥；應用兩種不同作用機制鎮靜催眠藥物，一定要注意配伍合理性和藥物相互作用；（7）要積極治療原發病，或失眠共病的軀體疾病和其他精神障礙(如物質依賴、抑郁障礙、焦慮障礙等)；（8）如果妊娠或哺乳期間婦女接受藥物治療，必須權衡藥物對胎兒和嬰兒的潛在風險。