從解剖學(xué)上，球內(nèi)段視神經(jīng)損傷少見，通常表現(xiàn)為視神經(jīng)撕脫。約20~30mm長的眶內(nèi)段視神經(jīng)呈“S”形，有一定的活動度，同時周圍有海綿樣的眶脂肪及肌錐包裹，除非骨片直接插入，間接損傷少見。顱內(nèi)段視神經(jīng)上方為大腦的額葉覆蓋，下方為蝶竇，在發(fā)生嚴重腦外傷時，可損傷此段，否則也很少發(fā)生損害。而約4~10mm長的管內(nèi)段視神經(jīng)，位于蝶骨的骨性視神經(jīng)管內(nèi)，視神經(jīng)行走在狹窄的視神經(jīng)管內(nèi)，且該段視神經(jīng)硬鞘膜分為兩層，外層為視神經(jīng)管內(nèi)襯骨膜的延續(xù)，硬膜與骨膜融合，視神經(jīng)固定于視神經(jīng)鞘內(nèi)，活動受限，可動性差，使得任何外力或沖擊力很容易通過骨質(zhì)傳導(dǎo)到視神經(jīng)或視神經(jīng)的營養(yǎng)血管，造成視神經(jīng)的間接損傷，因此該處的解剖特征是外力易導(dǎo)致視神經(jīng)間接損傷的原因[2-3]。有資料表明應(yīng)用激光干擾量度法研究揭示，施加到額骨上的力量可以傳遞并集中于視神經(jīng)管。

目前其主要發(fā)生機制為外傷致視神經(jīng)的原發(fā)性損傷及繼發(fā)性損害，原發(fā)性損傷包括外傷致視神經(jīng)的剪切、撕裂、撞擊，出現(xiàn)視神經(jīng)軸索損傷或營養(yǎng)視神經(jīng)的血管斷裂，血液循環(huán)障礙所致；繼發(fā)性損害包括外傷引起血管的痙孿或栓塞導(dǎo)致視神經(jīng)的缺血壞死，視神經(jīng)管內(nèi)的出血腫脹導(dǎo)致的骨管視神經(jīng)鞘內(nèi)壓力增高，骨折壓迫引起的炎性反應(yīng)，變性及壞死等[4]。當然，外傷后遲發(fā)的生化反應(yīng)參與其中，這個過程導(dǎo)致了原發(fā)沒有損傷神經(jīng)元的死亡，由于原發(fā)性損傷的原因，引起胞外離子濃度的改變結(jié)果導(dǎo)致細胞和纖維的損傷，增加自由基的數(shù)量、導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、導(dǎo)致生長因子的耗損以及免疫系統(tǒng)的參與，導(dǎo)致原發(fā)沒有損傷的和損傷部位周圍的神經(jīng)元發(fā)生繼發(fā)變性或繼發(fā)性損傷[5-7]。從臨床診斷方面，間接視神經(jīng)損傷診斷并不難，依據(jù)患者明確的外傷病史及外傷后患眼視力、瞳孔及視覺電生理檢查，即使無眼底的陽性表現(xiàn)，也能作出正確的診斷及及時的治療。但輕型間接視神經(jīng)損傷，由于外傷后視力改變不明顯，或存在部分患者由于外眼的腫脹、瘀血明顯，患者對視力改變欠敏感，臨床醫(yī)師因臨床經(jīng)驗缺乏未能仔細診察，導(dǎo)致早期的漏診的可能。

當然，輕型間接視神經(jīng)損傷診斷標準及臨床特點在以往的文獻中未提及，從上述11例患者的病例特點中我們不難分析得出：(1)該類患者均有眼瞼顏面部的受傷史，受傷部位集中在眼周外側(cè)。(2)傷眼前段和眼底無異常表現(xiàn)，傷眼瞳孔表現(xiàn)為相對傳入性瞳孔阻滯（RAPD陽性），受傷早期視力下降輕或視力正常，但存在傷眼亮度或顏色覺下降。不經(jīng)治療，傷后2-3周后可存在較明顯的視力下降。(3)受傷早期誘發(fā)電位檢查可見P100波振幅下降，視野可以出現(xiàn)異常改變，視覺對比敏感度下降。故臨床檢查時詳細的病史詢問，包括傷前身體狀況、視力、受傷的詳細經(jīng)過及受傷時的體位，尤其是受傷部位尤為重要，同時要注意掌握患者傷前雙眼有無疾病史及是否存在第三方責任人，將外傷后視功能正常的偽視力減退患者與輕型間接視神經(jīng)損傷相鑒別；眼部體征包括雙眼視力、裂隙燈及眼底檢查內(nèi)容，而進行瞳孔光反射檢查是至關(guān)重要的，瞳孔光反射異常是診斷視神經(jīng)損傷的必要條件，但輕型間接視神經(jīng)損傷瞳孔直接對光反射遲鈍或稍遲鈍，間接光反射存在，這種表現(xiàn)有時需在裂隙燈下仔細對比，切勿遺漏任何一個陽性體征，造成誤診或漏診。

對于懷疑病例，在眼部條件允許的情況下及時進行視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查，進一步的確定是否存在視神經(jīng)的損傷，并對視神經(jīng)損傷程度的判定及預(yù)后評估，有重要的參考價值。輕型間接視神經(jīng)損患者早期視神經(jīng)損傷較輕，殘存的軸索仍能以正常的速度進行光化學(xué)信號的傳遞，故早期潛伏期的改變不明顯甚至是正常的，但由于參與興奮的神經(jīng)元軸索數(shù)目減少，導(dǎo)致通過視覺通路傳入沖動所激發(fā)的視覺皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性降低，故視覺誘發(fā)電位的波幅降低。湯景乾[8]、王秀敏[9]、周妍麗[10]數(shù)對十例外傷性視神經(jīng)損傷患者進行視覺誘發(fā)電位顯示外傷的早期，VEP的P100潛伏期大多正常，而波幅有降低，可見視神經(jīng)損傷早期主要以軸索損害為主，而隨著病情的進展而出現(xiàn)視神經(jīng)脫髓鞘改變，P100潛伏期出現(xiàn)延遲。因此觀察分析P100的波幅，對早期視神經(jīng)損傷的診斷及預(yù)后有著重要的意義。

視野檢查作為一種主觀心理物理學(xué)檢查，在患者合作，檢查配合的情況下，對外傷性視神經(jīng)損傷的診斷、治療效果及預(yù)后判斷有著重要的價值。視神經(jīng)纖維的特殊排列規(guī)則，有助于通過視野檢查分析視神經(jīng)損傷的部位，從對11例患者的視野結(jié)果進行分析，輕型間接視神經(jīng)損傷的視野改變無明顯特異性，表現(xiàn)為旁中心、中心或環(huán)形視野缺損，當然目前還缺乏大樣本進行分析。近年來隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和快速交通的發(fā)展，交通意外、打架斗毆及其他意外傷害事件時有發(fā)生，外傷性視神經(jīng)病變患者有增多趨勢。有文獻分析，外傷性視神經(jīng)病變的最常見受傷部位是前額及眉弓，其次是眶周和頭顱[11-12]。在臨床工作中，仔細詢問顱腦及頜面外傷患者的病史，充分考慮受傷部位與鄰近眼部的關(guān)系，認真進行眼部檢查，避免輕型間接視神經(jīng)損傷的漏診及誤診。加強眼專科醫(yī)師及非眼科醫(yī)師對輕型間接視神經(jīng)損傷的診斷意識，進行嚴謹?shù)膶？茩z查，對輕度異常的眼部表現(xiàn)深入思考，避免漏診誤診率的發(fā)生至關(guān)重要。

作者：吳紅云 劉維峰 胡長青 單位：贛州市人民醫(yī)院眼科 南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科