0引言

隨著飲食結構的改變及精神和社會壓力的增大,便秘已成為困擾現代人的主要問題之一,嚴重影響著人們的生活質量[1-4].在絕大多數的便秘患者中,如果沒有發現導致便秘的器質性原因,即可診斷為功能性便秘[5].在北美地區,便秘的發病率在2.0%-7.0%,女性與男性發病率之比為2.2∶1;隨著年齡的增長,便秘的發病率相應提高[6].新加坡報道的結果為7.3%±3.5%[7].我國現有的調查顯示,成年男性便秘的患病率為2.11%-6.10%,成年女性為9.68%-12.00%[8,9].老年人便秘發病率更高,王琳等[10]對244例老年門診的患者進行分析,便秘發病率為24.59%.陳長香等[11]對唐山市老年女性的調查結果顯示便秘發病率為37.5%.

對于功能性便秘的干預,除了飲食、運動等生活方式的改變以外[12-14],最常用的方式是從肛門用潤滑通便劑和/或口服泄藥進行治療[15-18].雖然傳統的治療方式安全可靠,且瀉藥能很快緩解便秘癥狀,但不能解決根本問題[19].長期使用瀉藥還易造成腸道菌群失衡,一些刺激性瀉藥甚至會損害腸道神經,降低腸道對食物殘渣刺激的敏感性,一旦停用,便秘癥狀會加重.經肛門長期使用潤滑通便劑會降低直腸黏膜對糞便刺激的敏感性,從而加重便秘[20].因此,找尋一種安全有效的飲食或保健干預措施是非常必要的.

1益生菌、益生素、合生元的概念

益生菌制劑可分為3大類:主要的一類是益生菌,益生菌是指“攝入足夠數量后,能對宿主起有益健康作用的活的微生物”[21].目前廣泛使用的益生菌主要包括雙歧桿菌和乳酸桿菌2個屬,另外也有使用大腸桿菌、枯草桿菌、腸球菌、鏈球菌等活菌的報道;第2類是益生素,是指“通過選擇性地促進腸道內一種或幾種腸道微生物的生長與活性,而對宿主產生有益影響,從而改善宿主健康的不被消化的食品成分”[22].益生素能為益生菌提供養分,促進其生長,常見的益生素包括低聚果糖、低聚半乳糖、乳果糖、母乳低聚糖、菊粉、果寡糖等[23].如低聚異麥芽糖是一種益生素,因其能有效促進人體內雙歧桿菌的生長、繁殖,故亦被稱為“雙歧因子”;第3類是合生元,為益生菌與益生素的混合物,同時兼有益生菌和益生素2種功效.要充分發揮合生元的功效,需注意益生菌和益生素種類和數量的合理搭配,合生元中的益生素才能最大程度地促進益生菌的生長.因此,不是所有混合物都是合生元[24].

2益生菌防治便秘的機制探索

2.1改善腸道微環境,促進排便多項研究發現便秘者的腸道菌群的相對比例較健康人群發生了改變[25].Zoppi等[26]對22名便秘兒童與20名健康兒童的糞便研究發現,需氧菌和厭氧菌在總數量上無差別,但是便秘兒童糞便中的梭狀芽孢桿菌和雙歧桿菌的數量高于健康兒童,差別有統計學意義;部分細菌,如腸球菌、真菌在數量上有所降低,但和健康人群相比差別無統計學意義.王記成等[27]對43例便秘者和9例健康人群的糞便化驗分析后發現健康人群糞便中雙歧桿菌的數量為8.95lgcfu/g±0.92lgcfu/g,而便秘者為6.1lgcfu/g±0.92lgcfu/g,給予便秘者連續服用21d動物雙歧桿菌(B.animalisV9)菌粉1.0×1010cfu/d后,便秘者糞便中雙歧桿菌數量上升接近于健康人群水平,而擬桿菌和腸球菌在數量上有不同程度的下降.便秘者腸道細菌數量在相對比例上發生變化可以被認為是一種生態失衡.到底是便秘導致了腸道菌群比例變化,還是菌群比例變化是導致便秘的原因之一,這有待進一步研究.

2.2縮短結腸傳輸時間,促進食物殘渣快速通過結腸有研究顯示,無論在健康人[28]還是功能性便秘患者,口服攝入一定量的乳雙岐桿菌(B.lac-tisDN-173010)可促進腸內容物通過結腸,縮短結腸傳輸時間[29].一項雙盲的隨機對照研究對72位健康成年人(21-42歲)用造影劑檢查結腸的傳輸時間,結果顯示用活B.animalisDN-173010治療后,總的結腸傳輸時間縮短了21%,乙狀結腸的傳輸時間縮短39%,尤其是女性更為顯著(加熱后的細菌服用后無效果)[30].Waller等[31]將不同劑量的乳酸雙歧桿菌HN019用于有功能性胃腸道癥狀的人身上,發現與安慰劑組(n=34)相比,高劑量(n=33)和低劑量乳酸雙歧桿菌攝入者(n=33)的腸道轉運時間縮短,且排便時間縮短.益生菌促進腸蠕動,縮短結腸傳輸時間的機制尚不清楚,可能與益生菌可產生乳酸、醋酸和短鏈脂肪酸,而短鏈脂肪酸作用于腸道神經,刺激腸蠕動有關[32,33].

3益生菌用于防治便秘的研究進展

3.1不同研究者使用的益生菌菌株及劑量研究者使用的雙歧桿菌劑量級別均為1010cfu,相差較少.而使用乳酸桿菌干預者,劑量相差較多.使用其他活菌者較少.只有攝入含有106cfu/mL以上的益生菌才能充分發揮其健康促進的特性(表1)[41].

3.2常用效應評價指標及干預效果

3.2.1周排便次數:導致便秘的直接原因之一是食物殘渣在腸道內停留過久,糞便內的水分被吸收,從而使糞便變的干硬難以排出,所以治療便秘有效即可有排便次數增加.每周排便次數是常用的效應指標.周排便次數<3次為羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標準的條件之一.將排便次數作為效應指標,既和羅馬標準相一致,又可以定量判斷便秘情況.用大腸桿菌[39]、乳酸雙岐桿菌[34]分別干預8wk、2wk,周排便次數試驗組和對照組的差值的均數為4.1、1.5次,干預后患者的周排便次數升至6.0、4.1次;但對于后者,經過2wk干預,試驗組和對照組的均數和標準差為4.1±1.7vs2.6±1.0,統計學差別有意義,但其均數差值只提高了1.5次,所以對其臨床意義有研究者持保守態度[18],但不可否定補充相應數量的乳酸雙歧桿菌對便秘仍有一定緩解作用.一項隨機雙盲平行對照研究對84例2-16歲兒童包括試驗組(43例)采用鼠李糖乳酸桿菌加乳果糖干預,對照組(41例)采用乳果糖,經過12wk的干預,2組在每天排便次數、排便不盡感等方面無差別[35].乳果糖為一種滲透性輕瀉劑,在小腸內不被水解吸收,其滲透性使水和電解質保留于腸腔,在結腸中細菌將其分解成乳酸、醋酸,使腸內滲透壓進一步增高,糞便容量增大,刺激腸道蠕動,產生緩和的導瀉作用.乳果糖是一種益生素,所以長達12wk的干預治療中,因其本身的藥物作用,而益生菌對便秘的治療并不像瀉藥一樣立竿見影,所以出現試驗組和對照組的差別沒有統計學意義,關于鼠李糖乳酸桿菌對便秘的作用還有待進一步的研究.

3.2.2排出干硬糞便的次數:至少有25%的排便為塊狀便或硬便為羅馬Ⅲ標準中診斷便秘的條件之一.糞便干硬,呈塊狀,如鵝卵石或堅果樣一顆顆排出.有時糞便體積過大而難以排出甚至造成肛門局部堵塞,用力排便會導致肛裂、痔瘡出血等.有時,糞便干硬,體積過小而無法有效刺激直腸收縮或直腸收縮無力而難以排出糞便.將干硬糞便作為效應指標,評價在干預時間內排出干硬糞便的次數,本文認為既符合羅馬標準,又可定量測量,是可取的指標.有研究結果顯示,用益生菌干預時間段內便秘者排出干硬糞便的次數顯著減少[35].Bu等[37]的研究結果證明,試驗組的干硬糞便發生率均數為22.4%,而對照組為75.5%.Mllenbrink等[39]研究結果顯示,整個實驗時間段內,試驗組的干硬糞便發生率均數為5.9%,而對照組為53.3%.