1.臨床資料

1.1　一般資料:本組5例,男3例,女2例,年齡20-65歲。5例均有中、重度黃疸,3例谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高,2例正常,3例膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張,1例肝膽管結(jié)石,1例梗阻性黃疸。術(shù)前擬定行ERCP+EST+取石+鼻膽管引流(ENBD)術(shù),4血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時間正常,1例血小板計(jì)數(shù)輕度下降。手術(shù)經(jīng)過順利,2例術(shù)中有少量滲血,用乳頭切開刀的凝固和混合電流予以燒灼止血,和用內(nèi)鏡注射針向乳頭切開出血部位予1:10000腎上腺素注射止血后未見出血。其中3例放置鼻膽引流管引流。術(shù)后予抗炎、制酸、支持等常規(guī)治療。5例手術(shù)24h-48h后均有不同程度出血:反復(fù)黑便或暗紅色血便、面色蒼白、血壓、血色素下降、鼻膽管有血性膽汁引出等。

1.2　治療:發(fā)現(xiàn)出血后立即予禁食禁水,遵醫(yī)囑靜脈使用氨甲環(huán)酸、幫停、立止血等止血藥及質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑等制酸劑,鼻膽管用0.9%氯化鈉注射液500ml+去甲腎上腺素40mg持續(xù)滴入或鼻膽管注入每次20m,l每2-4h一次。4例嚴(yán)重者給予生長抑素、善寧、口服凝血酶,輸紅細(xì)胞懸液或全血,吸氧,并再次內(nèi)鏡檢查、止血。其中2例上述處理后仍在出血,經(jīng)股動脈插管胃十二指腸動脈明膠海綿栓塞術(shù)后止血成功。

2.出血的觀察及判斷

2.1　出血量的判斷:出血的多少、程度可根據(jù)患者的癥狀、脈搏、血壓、血象、神志、甲床等進(jìn)行估計(jì)。一般情況下每日出血5-10m,l大便潛血呈陽性,出血50-70ml以上出血黑便,胃內(nèi)積血200-300ml可引起嘔血,柏油樣則出血在500-1000m,l暗紅色血便出血大于1200ml以上。一次出血在400ml以下無明顯全身癥狀,出血量大、出血速度快可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。輕度出血(小于500ml);患者有頭昏、發(fā)力癥狀,但脈搏、血壓、血紅蛋白無變化。中度出血(1000ml左右):患者可出現(xiàn)煩躁不安、口渴、心慌、少尿等癥狀,脈搏100次/分,收縮壓下降至90-100mmHg,血紅蛋白70-100g/L。重度出血(大于1500ml):患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)數(shù)、出冷汗、無尿等休克癥狀,脈搏120次/分以上,收縮壓低于80mmHg,血紅蛋白低于70g/L。

3.護(hù)理

3.1　病情觀察:EST術(shù)后患者應(yīng)密切觀察病情,注意有無出血情況發(fā)生:觀察脈搏、血壓、呼吸、神志、四肢溫度、主訴、尿量、有無嘔血、大便顏色及次數(shù)性狀、鼻膽管引出膽汁的顏色及量、腹部體征、定期復(fù)查血象。如:血便、暗紅色的稀便可能說明繼續(xù)出血或出血量較大。病情淡漠、便血次數(shù)增加、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白下降、主訴心慌、出冷汗,表示出血量大并有繼續(xù)出血。相反,便血次數(shù)減少、大便顏色由深轉(zhuǎn)淺、血壓脈搏趨于正常,是出血停止的表現(xiàn)。對有大量出血的患者應(yīng)每30min測量生命體征1次,必要時給持續(xù)心電監(jiān)護(hù),記24h出入量。

3.2　一般護(hù)理:(1)發(fā)現(xiàn)出血情況,立即通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑用藥、檢查,配合醫(yī)生給予處理。(2)輕度出血多臥床休息,重度出血應(yīng)絕對臥床休息,防止暈倒,并采取休克臥位。(3)隨時備好搶救藥物及器械,出血量大者遵醫(yī)囑配血。(4)呼吸困難或發(fā)紺者給予吸氧并保證吸氧有效;(5)對于休克患者注意保暖,但應(yīng)防止?fàn)C傷等意外發(fā)生;(6)精神緊張者遵醫(yī)囑使用安定等鎮(zhèn)靜藥。(7)保持病室及床單元整潔,及時清理床單、地面的血跡,空氣中無異味。(8)做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔、無異味,防止口腔感染。

3.3　心理護(hù)理:術(shù)后出現(xiàn)出血患者會有不同程度緊張、焦慮、甚至恐懼心、害怕出血不止。對此,護(hù)理人員與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,主動與患者交流,了解患者的心理狀態(tài),了解其恐懼的因素,對患者存在的疑問和顧慮認(rèn)真解釋與回答,進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心傾聽其訴說,對其提出的問題給予認(rèn)真回答,并應(yīng)用熟練、冷靜的操作,帶給患者以安全感,消除緊張、恐懼情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合進(jìn)一步治療。

3.4　保證治療及時、有效遵醫(yī)囑執(zhí)行:(1)迅速建立雙靜脈通道,及時、安全、有效地補(bǔ)充血容量是搶救出血首要條件。(2)足量輸入全血,特別是輸入新鮮血,補(bǔ)充凝血因子,有利止血。在輸血過程中嚴(yán)密觀察輸血的不良反應(yīng),并及時報(bào)告、處理。(3)保證治療正確、有效進(jìn)行,如:生長抑素應(yīng)24h持續(xù)維持、立止血靜脈注射有良好的效果。(4)鼻膽管采用體外雙固定,即鼻翼處固定加耳廓處固定,保持通暢,避免折疊扭曲,以防意外脫出。鼻膽管注藥時,應(yīng)防止用藥過快引起膽道擴(kuò)張而至疼痛,故推藥時速度要慢,推藥量一次不要超過20-25m,l同時詢問患者主訴,如出現(xiàn)上腹疼痛,則應(yīng)再次減慢推藥速度或推藥量。

3.5　介入治療后護(hù)理:(1)絕對臥床休息24h,做好生活護(hù)理,注意保暖,并隨時詢問有無不適,24h后根據(jù)病情下床活動。(2)觀察生命體征,必要時持續(xù)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測血氧飽和度。(3)用1kg沙袋穿刺點(diǎn)6-8h,注意穿刺點(diǎn)敷料有無輸血、穿刺部位有無血腫,如有滲血,應(yīng)及時更換敷料,并延長沙袋壓迫時間。(4)穿刺肢平伸制動12h,觀察該肢體遠(yuǎn)端血液循環(huán):皮膚溫度、足背動脈搏動情況,并做好記錄。(5)疼痛、發(fā)熱的護(hù)理,術(shù)后疼痛、發(fā)熱是栓塞所致,體溫一般不超過38.5℃。向患者及家屬講解原因,消除顧慮,必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛、退熱藥。(6)遵醫(yī)囑給保肝、止吐、抗感染、支持治療。

3.6　控制誘因:(1)EST術(shù)后囑患者臥床休息3d以上,有利于傷口愈合,鼻膽管引流者翻身、起床等活動時動作輕柔。(2)術(shù)后為防止出血、胰腺炎并發(fā)癥禁食、禁水24h,并根據(jù)淀粉酶情況調(diào)整飲食。當(dāng)血尿淀粉酶正常、患者有饑餓感時可試進(jìn)食,一般先飲溫開水或少量飲米湯或藕粉并逐情增加,以后逐步到無脂流質(zhì),無脂、低脂半流質(zhì)直至低脂軟食,忌干硬及粗纖維食物,進(jìn)食時注意少量多餐,不易進(jìn)食過快。(3)對黃疸重、肝功能不良者,術(shù)后可遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止血藥。

4.小結(jié)

EST術(shù)后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血,多為滲血。出血的原因因素可能與:凝血機(jī)制障礙、急性膽管炎、切口過大、切緣凝固不足,或切口過小而強(qiáng)行拽拉過大結(jié)石,乳頭切開部血管變異等因素有關(guān)。出血往往發(fā)生在術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周后,出現(xiàn)嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發(fā)現(xiàn)。因此術(shù)后的病情觀察和出血誘因控制非常重要。一旦發(fā)現(xiàn)出血,要盡快報(bào)告醫(yī)生處理,及時止血,以保證患者術(shù)后安全,順利康復(fù)。