一、資料與方法

1.納入與排除標準。(1)研究對象為醫(yī)學(xué)類本科生和研究生;(2)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)指開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程及循證臨床實踐技能培養(yǎng);(3)描述循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容與方法;(4)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對臨床實踐觀點、知識、技能、態(tài)度、行為或患者臨床結(jié)局影響;(5)研究類型為隨機對照研究、非隨機對照研究(包括與對照組比較研究和課程前后研究)以及描述性研究;(6)描述教學(xué)效果評價方法;(7)報告教學(xué)評價結(jié)果。排除研究結(jié)局指標僅為循證醫(yī)學(xué)知曉度、滿意度或了解度的相關(guān)文獻。

2.檢索策略。檢索詞包括循證醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)信息、信息檢索、臨床問題、臨床試驗、臨床實踐、證據(jù)、評價、教學(xué)、效果。計算機檢索1996年1月至2011年4月中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisk),同時追查所獲文獻的參考文獻。

3.文獻篩選與質(zhì)量評價。兩名系統(tǒng)評價員獨立篩選文獻。首先瀏覽文章題目和摘要,確定相關(guān)性后通過閱讀全文判斷是否符合納入標準,如遇分歧經(jīng)由第三者討論解決。根據(jù)JenniferR.Kogan[1]和GemmaFlores-Mateo[2]的研究證據(jù)質(zhì)量評價標準制定本研究的質(zhì)量評價方法如下:(1)研究目的明確;(2)研究對象適合干預(yù)和評價;(3)詳細描述了評價方法;(4)評價方法易于實施、可重復(fù)性高;(5)前瞻性研究(研究方案設(shè)計先于數(shù)據(jù)采集);(6)控制混雜因素;(7)測定評價方法的真實性;(8)結(jié)果與結(jié)論的一致性。符合上述標準給予1分,不滿足標準則給予0分。將管理學(xué)領(lǐng)域的KirkpatrickHierarchy與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果指標相結(jié)合對研究證據(jù)分為如下4級[3]。1級,評價研究對象對循證實踐的反應(yīng)(包括觀點、態(tài)度、理論、技能行為),但未對比實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)前后的改變;2a級,評價研究對象循證實踐觀點或態(tài)度的改變;2b級,評價研究對象循證實踐相關(guān)理論或技能的改變;3級,評價研究對象循證實踐行為的改變;4級,評價實踐循證醫(yī)學(xué)對患者臨床結(jié)局的影響。

4.信息提取。兩名評價員獨立進行數(shù)據(jù)提取,并交叉核對。提取的信息主要包括:研究對象基本資料;循證醫(yī)學(xué)課程的開課時間、教學(xué)內(nèi)容及授課方式;研究的方法學(xué)質(zhì)量;循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評價工具的名稱、評價條目、評分方法和評價結(jié)果。計算文獻納入及信息提取過程中的評價者信度,Kappa值的計算和解釋參照Cochrane系統(tǒng)評價方法[4]。

5.統(tǒng)計分析。運用系統(tǒng)評價方法,從不同層面對納入研究的主題內(nèi)容和研究類型進行分析與整合,描述當前循證醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)狀及教學(xué)評價工具,分析某項教學(xué)效果評價方法的分布情況。對于數(shù)值變量資料,則采用RevMan5.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用標準化均數(shù)差SMD及其95%表示,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

1.文獻檢索結(jié)果,見附圖。共檢出相關(guān)文獻346篇,瀏覽標題和摘要后初步確定92篇,閱讀全文后納入15篇。Kappa值為0.75,提示評價員對文獻篩選的意見較為一致。

2.納入研究的基本特征。納入研究主要分布于2005至2011年;此外,2001年1篇。2項研究的對象為四川大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士和博士、1項是廣西中醫(yī)學(xué)院碩士、2項是中醫(yī)學(xué)本科生、1項是臨床醫(yī)學(xué)專科生,其余9項均為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生。2項研究由教學(xué)研究課題資助完成,其中1項是廣西壯族自治區(qū)教育廳“學(xué)位與研究生教育改革和發(fā)展專項課題研究”資助項目、1項是齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院教育科學(xué)研究課題。

3.納入研究的質(zhì)量與分級。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究設(shè)計類型如下:1項課程前后對照研究、4項教學(xué)現(xiàn)狀描述、6項隨機對照試驗、4項非隨機對照試驗。僅有1項隨機對照試驗描述隨機分配方案產(chǎn)生的方法,即根據(jù)隨機數(shù)字表生成隨機數(shù)。各項教學(xué)評價均采用了主觀性的評價指標但未實施盲法,故存在測量性偏倚的潛在可能性。本文納入研究最高分7分,平均5.6分。均屬于前瞻性研究,11項研究詳細描述了教學(xué)效果的評價方法,9項研究的評價方法具有可重復(fù)性,僅1項研究通過測定信度和效度客觀反映教學(xué)評價工具的真實性。納入研究的KirkpatrickHierarchy分級如下:11項1級證據(jù)、1項2a級證據(jù)、1項2b級證據(jù)、2項3級證據(jù),無4級研究證據(jù)。

4.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)方法。四川大學(xué)為醫(yī)學(xué)碩士和博士于第二學(xué)年開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,廣西中醫(yī)學(xué)院為中醫(yī)學(xué)碩士在第一學(xué)年開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,甘肅中醫(yī)學(xué)院為中醫(yī)學(xué)本科生于第二學(xué)年開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程,其余授課時間均在高年級或?qū)嵙?xí)階段。授課形式如開設(shè)循證醫(yī)學(xué)必修課以及將循證醫(yī)學(xué)方法運用于內(nèi)科教學(xué)、兒科教學(xué)和婦產(chǎn)科教學(xué)等。納入研究中的循證醫(yī)學(xué)必修課程教學(xué)采用教材授課,教學(xué)方式以課堂講授為主、輔以分組討論和上機。臨床見習(xí)和實習(xí)階段循證醫(yī)學(xué)無專門教材,教學(xué)內(nèi)容主要根據(jù)臨床病例自行設(shè)計,圍繞循證醫(yī)學(xué)實踐的五步法原則“提出問題、查找證據(jù)、評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)、后效評價”,指導(dǎo)學(xué)生用循證的理念和方法解決臨床問題。

5.循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果評價。7項研究運用兩種及以上方法評價循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。11項研究采用問卷調(diào)查的方式、1項研究采用學(xué)生自我評價量表、6項研究采用理論考試成績、5項研究采用臨床技能考核、3項研究根據(jù)循證醫(yī)學(xué)實踐的五步法原則制定循證病案。定性分析問卷和量表的評價結(jié)果,發(fā)現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力、學(xué)習(xí)興趣、臨床知識的理解和運用能力、獲取醫(yī)學(xué)信息能力、分析問題和解決臨床問題的能力以及批判性思維能力。對循證醫(yī)學(xué)理論考試成績與臨床技能考核成績分別作Meta分析,結(jié)果表明循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生理論考試的平均分高于對照組,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD0.60,95%CI(0.26,0.94),P<0.00001);循證醫(yī)學(xué)組學(xué)生臨床技能考核的平均分高于對照組,其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(SMD1.28,95%CI(0.79,1.78),P=0.00005)。

三、討論

1.運用系統(tǒng)評價客觀分析循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果。將KirkpatrickHierarchy運用于我國的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)研究,借鑒國外的教學(xué)評價方法制定研究證據(jù)的質(zhì)量評價標準均是本研究的特色和創(chuàng)新之處。系統(tǒng)評價采用嚴格的選擇和評價方法,去粗取精、去偽存真,將真實、可靠且有應(yīng)用價值的信息進行合成,是重要的研究方法和最佳證據(jù)的重要來源。本研究首次運用系統(tǒng)評價方法,對符合納入標準的研究進行分析和整合,評價我國循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)以及教學(xué)效果評價工具、方法和結(jié)果。系統(tǒng)評價教學(xué)效果研究的質(zhì)量表明,現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果研究未能反映患者臨床結(jié)局的改變情況,多數(shù)研究未對比給予教學(xué)措施前后的效果,對主觀評價指標未施加盲法,未測定教學(xué)評價工具的信度和效度,循證醫(yī)學(xué)教學(xué)效果的研究方法有待改進。

2.開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué),提升醫(yī)學(xué)生實踐技能。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)對傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了強烈的沖擊。我國的高等醫(yī)學(xué)教育長期存在著重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書學(xué)習(xí),培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生存在創(chuàng)新意識薄弱、思維不夠活躍、動手能力、自學(xué)能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。循證醫(yī)學(xué)注重學(xué)習(xí)方法和科學(xué)思維的培養(yǎng),使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)者[5]。本研究表明,開設(shè)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)課程以及將循證的理念和方法引入臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué),使醫(yī)學(xué)生根據(jù)所提出的問題,查找最佳的研究證據(jù),評價證據(jù)的真實性、重要性和適用性,運用證據(jù)并后效評價循證實踐過程,能夠提高醫(yī)學(xué)生的理論水平以及提出問題、分析問題和解決問題等實踐能力。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式靈活多樣,可以運用啟發(fā)式、小組討論式和課堂理論知識與課外的實際運用相結(jié)合,通過建立跨學(xué)科、多學(xué)科參與的教學(xué)組,定期交流教學(xué)經(jīng)驗和成果[6]。臨床實踐的主要目的是為了使患者得到最優(yōu)化的診斷和治療方案、取得最佳的治療效果,醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)是如何應(yīng)用最新且真實的證據(jù)為患者制定最佳的個性化診療方案[7]。循證醫(yī)學(xué)提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是提升醫(yī)學(xué)理論水平和臨床實踐能力有效途徑。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會知識的自我更新,在工作和科研中不斷提高臨床知識和技能,將最佳的研究證據(jù)運用于臨床診療和決策,改善患者的臨床結(jié)局并使患者受益。