一、腦卒中后跌倒的流行病學

1腦卒中后跌倒的危險因子

腦卒中后跌倒的危險因素在各個時期大致相同。住院期間跌倒最容易發生在翻身時，翻身能力為跌倒最重要的危險因素。日常生活能力，特別是平衡及步態異常則是腦卒中后跌倒的重要危險因素。另外，腦卒中后智能障礙、抑郁、感覺缺失、空間定位障礙也是跌倒的重要危險因素。其他危險因素包括股四頭肌力量減弱、痙攣、不能完成10m行走、偏側忽略及不合作。與非跌倒腦卒中患者相比，年齡、性別、偏盲及腦卒中的類型及部位(雙側腦卒中及腦干除外)與跌倒的相關性差。

2腦卒中后跌倒的后果

腦卒中后跌倒可導致軀體及心理損傷。軀體損傷的發生率為8%～69%，輕者為軟組織損傷，重者為骨折及其他重要臟器損傷［1-3］。骨折發生率為0．6%～8．5%［2-3］，由于腦卒中后麻痹側骨密度降低，下肢活動減少，下肢癱瘓直接累及髖部，半數以上骨折發生于麻痹側髖部。髖部骨折后患者獨立生活能力減弱，外科治療骨折的病死率較正常骨折老年人高［5］。心理損傷主要指跌倒害怕再跌倒的恐懼心理，其程度與平衡及步態異常程度有關，害怕再跌倒可限制患者活動，心血管適應能力差，自信心以及生活自理能力下降［6］。腦卒中后抑郁是跌倒的高危因素，害怕再跌倒可加重抑郁，研究表明腦卒中后跌倒2次以上的患者社交能力明顯下降，跌倒者更害怕再跌倒而限制社交及身體活動，從而使跌倒風險增加，形成惡性循環［3］。

二、平衡及步態異常的病理生理學

維持正常的平衡需要良好的肌力、肌張力、視覺、軀體感覺(本體感覺、前庭功能)以及中樞神經系統的整合功能，其生理基礎是身體的翻正反射和平衡反應，靜態姿勢的維持主要依靠牽張反射，四肢伸肌作為抗重力肌起著主要作用。運動中樞保持身體平衡需要用快速的平衡反應來實現，此反應屬于全身的自動性反射，機制是由于機體進行旋轉或直線變速運動時，速度的變化刺激前庭器官的結果。維持正常的平衡能力分三級:一級平衡為靜態平衡，即機體在無依靠下能坐穩或站穩，體質量平均分配;二級平衡為動態平衡，即機體能做各方向不同擺幅的擺動活動;三級平衡為他動動態平衡，即在他人一定的外力推動下仍能保持平衡。維持步態包括下肢肌肉有節律運動產生足夠的機械能量來推動軀體移動，足部有足夠的判斷能力來預測搖擺，下肢有足夠的力量來穩定身體，機體能及時改變步態模式來適應外部環境的變化。

1平衡的病理生理學

靜態平衡。維持人體靜態平衡需感覺器官、中樞神經系統及骨骼肌的協調配合，任何一環節受損均可使靜態平衡紊亂，故成為誘發跌倒的內在因素，通常表現為身體搖晃的幅度及頻率改變以及下肢負重比例不均。研究顯示，腦卒中患者身體搖晃次數較同齡非腦卒中者多，幅度增大，重心偏向健側下肢，在重心移動時健患側下肢的動力學改變對維持靜態平衡所起的作用不同，患側只占30%，健側則起到70%的作用［7］。健、患側踝關節運動對維持靜態平衡所起的作用也不同，患側為11%～45%，提示患肢對維持平衡的作用較其負重的作用小［7］。腦卒中后繼發視覺及智能障礙亦影響靜態平衡。視覺障礙時，身體搖晃增多，負重的不對稱性相對不受影響，本體感受反饋結構受損時，患者更多依賴視覺信息，使受損的感覺系統重新整合而維持姿勢的穩定;繼發性認知障礙患者在靜態下可出現身體搖晃增多，健側下肢負重比例增加［8］。腦卒中后靜態平衡受損與跌倒相關，但相關系數小(r=0．27)，提示靜態平衡紊亂導致跌倒的可能性小。有研究表明，身體搖晃不是非腦卒中人群日常生活中跌倒的危險因素，但腦卒中后感覺信息減少及身體控制能力下降對靜態平衡的影響大，是跌倒的危險因素［7］。

動態平衡。動態平衡的主要機制為正反饋，腦卒中后反饋中樞受損可致動態平衡受損，腦卒中患者身體移動速度減慢，將身體從健側移動到患側較其從患側移動到健側所需的時間長，目標準確率下降，站立時朝任意方向移動身體的能力均下降，其中健側移動身體的能力優于患側［9］。患側上臂搖晃幅度及高度下降，上臂肌肉的潛伏期延長，正反饋控制的拮抗肌肉運動紊亂，平衡能力及執行挑戰性動作的能力下降，提示腦卒中后動態平衡受損［10］。腦卒中后動態平衡受損可增加跌倒風險，腦卒中患者中跌倒者較非跌倒者運動執行能力差，完成規定動作的時間長，加上跌倒者患側脛骨前肌收縮振幅低，表明正反饋機制受損可導致跌倒［10］。

他動動態平衡。他動動態平衡通常發生于支撐物移動或翻轉，圍繞腰部推動物體時，當外部力量作用于機體時，刺激包括體軀、視覺及本體感覺等感覺輸入，通過反饋機制使身體保持平衡。腦卒中患者麻痹側小腿肌肉對突然的支撐物體運動的反應性延遲，麻痹側膝反射減弱，反射一致性差，致他動動態平衡受損，從而導致跌倒風險增加［11］。另外，跌倒者脛骨前肌、股二頭肌及股四頭肌反應性延遲，肌肉遠近端活動間隙長度延長，亦使跌倒風險增加［12］。

2步態的病理生理學

平地行走。腦卒中患者平地行走的共性為:①行走速度變慢。腦卒中后患側髖關節外展、膝反射、踝關節背屈、腓腸肌力量減弱，使得平地行走能力差，患者試圖通過加強患側髖關節外展以及健側的推力來來代償，由于髖部肌肉群力量差，代償只能部分提高行走速度而達不到正常速度［13］。②腳部清晰度差。腦卒中后患肢無力，患側脛骨前肌及腓腸肌活性下降，膝關節度小，膝下降使得腳部清晰度下降，易出現搖晃及跌倒，患者常通過下肢的環形運動，骨盆向患側傾斜、軀干向健側傾斜來避免［14］。③姿勢穩定性差。搖晃后期，患側踝關節背屈及膝關節外展受限，腓腸肌活性下降，負重后關節度變小，活動不靈活，使得患側基礎支持力量下降，軀干向額部過伸［15］。另外，單腿負重時重心到患腳之間的距離增大，重心投射在基礎支持之外，患肢負體質量的比例減少，使得姿勢穩定性降低。④步態參數。如速度、邁步時間及長度，雙腿負重的時間受智能影響，行走時注意力分散，提示步態損害也包括自動調節受損［16］。腦卒中患者步態參數(步行速度除外)與跌倒的危險因素的關系尚未明確，跌倒者踝反射減弱、髖關節外展差，行走速度減慢，踝足底反射時間縮短，髖關節反射時間延長等步態異常，使行走時跌倒風險增加［15］。

復雜行走的技巧。步態模式是否適應環境是安全行走的前提，通常用跨越障礙物的能力來評價復雜步行的技巧。腦卒中患者在跨越靜態障礙物時采取謹慎的措施，包括先跨的腳的高度低于障礙物使得趾清晰度高，跨步距離短，次數多，與障礙物接觸數多，盡管首次橫跨障礙物時，健肢的失敗率較患側低，但患者更愿意用患肢橫跨，橫跨障礙物失敗的原因為姿勢穩定性減弱，用先跨的腳趾敲打障礙物［17］。患側腳趾的清晰度降低可增加絆倒的風險，橫跨障礙物時壓力中心及重心前后分離提示姿勢穩定性受損，當障礙物突然出現需患側橫跨時，患側股二頭肌反應慢，姿勢穩定性受損更重，失敗率更高，提示腦卒中患者步態對障礙物的適應不再受自動調節控制而受智能控制［18］。通過障礙物能力的損害可增加跌倒風險，患者需提高注意力來避免跌倒，提高腦卒中患者生理活動水平能增加戶外活動及步行能力，因此步行技術可增加生理功能水平，減少跌倒的發生。

三、小結

跌倒是腦卒中常見的并發癥，貫穿于腦卒中的整個病程。住院期間空間定位障礙及失語癥為跌倒的主要原因，家居期間，跌倒多發生于戶外運動時，跌倒可使患者在生理及心理上產生嚴重影響。跌倒使髖部骨折風險增高，髖部骨折后，患者難已恢復到病前獨立運動能力。害怕跌倒在跌倒后常見，可引起活動減少，抑郁甚至獨立運動能力降低。（本文作者：鄧曉清 單位：南寧市第八人民醫院神經內科）