１資料與方法

１．１一般資料

其中２０１２級臨床醫學１班（平行班）學生４３人、臨床醫學（院校結合班）學生３７人、臨床醫學（系統化教改班）４２人，３個班級的學生各方面資料（性別、年齡、入學成績、家庭環境等）比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５），具有可比性。

１．２方法

１．２．１調查方法根據國家助理執行醫師考試大綱，綜合基礎醫學和臨床醫學分別命題１套，共１５０題（每題為１分，全部為選擇題），在第４學期末（２０１４年６月）同步測評，學生采取機讀卡作答。其中，基礎醫學綜合題５０題分布：解剖學（ｎ＝１０）、組織胚胎學（ｎ＝２）、生理學（ｎ＝１０）、生化學（ｎ＝３）、病理生理學（ｎ＝５）、藥理學（ｎ＝１０）、微生物與免疫（ｎ＝５）、病理學（ｎ＝５）。臨床醫學綜合題１００題分布：預防醫學（ｎ＝９）、傳染病（ｎ＝５）、流行病學（ｎ＝５）、內科（ｎ＝１８）、外科（ｎ＝９）、婦產科（ｎ＝９）、兒科（ｎ＝１８）、全科（ｎ＝１８）、診斷學（ｎ＝９）。

１．２．２教改方法臨床醫學專業學生入校時自然分班，臨床醫學４班為院校結合班、臨床醫學５班為系統化教改班、臨床醫學１班為對照班。雙盲實施教改，教改班采取新課程體系和新培養模式。

１．２．２．１院校結合班人才培養模式院校結合班實施“１＋１＋１”（即１年學校教育、１年醫院教育、１年醫院實習）人才培養模式。第１學年的基礎課程在校由學校老師統一授課；第２學年的專業課程采用院校結合模式，教學任務主要由教學醫院臨床師資承擔，在進行課堂理論教學的基礎上，臨床醫生可根據實際需要將能夠采用臨床實踐教學的內容盡量在臨床上進行教學，并安排學生每學期每周不少于２學時的臨床實踐，其中教學查房、病案討論、書寫病歷、觀摩手術、社會實踐不少于１次；第３學年進入醫院實習。

１．２．２．２系統化教改班人才培養模式采用“２＋１”校企合作人才培養模式，２年在校學習，１年臨床實習。構建“以器官系統為中心”的課程體系：

（１）將基礎醫學中的解剖學、生理學、病理學、病理生理學及臨床醫學中的內科學、外科學、兒科學、婦產科學、五官科學按人體８大器官系統進行了內容的整合，將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，形成消化系統疾病診療技術、呼吸系統疾病診療技術、循環系統疾病診療技術、泌尿生殖系統疾病診療技術、血液系統疾病診療技術、神經精神系統疾病診療技術、內分泌系統疾病診療技術、運動系統疾病診療技術８門專業核心課程。

（２）將８門專業核心課程中無法囊括的基礎醫學知識（解剖學、生理學、病理學、病理生理學）整合為一門新的課程－醫學基礎。（３）將８門專業核心課程中無法囊括的臨床實踐內容整合為一門新的課程－臨床基本技能。

１．３統計學處理

采用Ｅｐｉｄａｔａ３．０２進行雙人雙錄入計算機，建立數據庫，采用ＳＡＳ８．２版本進行數據的統計分析，計數資料以率表示，采用χ２檢驗。以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１平行班、院校結合班、系統化教改班學生基礎醫學考試正確應答率比較

３個班級學生在解剖學、生化學、藥理學３門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），在組胚學、生理學、病理生理學、微生物與免疫、病理學５門基礎醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

２．２平行班、院校結合班、系統化教改班學生臨床醫學考試正確應答率比較

３個班級學生在外科學、兒科學、全科醫學３門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５），在預防醫學、傳染病學、流行病學、內科學、婦產科學、診斷學６門臨床醫學課程考試正確應答率比較，差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

３討論

３．１平行班與院校結合班學生考試正確應答率比較

從平行班與院校結合班學生基礎醫學課程考試正確應答率比較發現，８門基礎醫學課程，平行班與院校結合班均在學校由學校老師統一授課，故大多數課程２個班級學生的考試正確應答率差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。但在第２學年進入臨床醫學課程學習后，院校結合班的學生可在病房中通過真實的患者來對疾病的病因、病機、病理、臨床表現、實驗室和輔助檢查、診斷、治療等多方面進行詳細的了解，學生可以主動參與到對病情的分析中，為什么患者表現出這些臨床征象，什么樣的解剖結構、生理特征、病理改變決定了患者的發病特點，這在無形中增加了學生的學習興趣和動力，也進一步鞏固和加深了學生對基礎醫學知識的掌握，故解剖學和生化學兩門課程的考試正確應答率院校結合班優于平行班。從平行班與院校結合班學生臨床醫學課程考試正確應答率比較結果可以看出，

（１）預防醫學、傳染病學、流行病學、診斷學屬于專業基礎課程，平行班、院校結合班、系統化教改班教學方式基本一致，依靠學校實訓基地或醫院較為完善的模擬操作設備，學生均可有較多的動手操作機會來加深對理論知識的理解，故３個班級考試成績比較，差異無統計學意義（Ｐ＞０．０５）。

（２）外科學、兒科學這樣的臨床專業課程，知識點繁多，在有限的課堂教學時間里學生不可能學完每個疾病，院校結合的人才培養模式改革，由于教師多為來自臨床第一線實踐經驗十分豐富的主治醫師、主任醫師，有著大量的臨床資料積累，尤其在需要時可將課堂帶入病房，開展現場教學，學生更易學習和理解。而且像外科學、兒科學這樣臨床操作較多，需培養學生較強動手能力的課程，在醫院學習的學生可以直接在教師的指導下，面對真實患者進行力所能及的操作（即早臨床、多臨床），通過自己親手實踐的過程加深對理論知識的理解，靈活掌握理論知識，并培養自學能力，故這兩門課程考試正確應答率院校結合班優于平行班。

３．２平行班與系統化教改班學生考試正確應答率比較

平行班與系統化教改班的區別在于，前者采用“以學科為中心”的傳統教學模式，后者采用“以器官系統為中心”教學模式。“以學科為中心”的教學模式中各學科的知識有著較強的學科系統性和完整性，但仍存在學科之間內容交叉、重復（如腎臟的結構特點，解剖學、組胚學中，生理學腎臟排泄機制中，藥理學利尿藥物的作用部位中均會重復講解）；基礎與臨床脫節等問題。這樣的教學對三年制專科層次的醫學生來說一是加重了課時負擔，二是從橋梁課到專業課再到臨床實習時間跨度大，難以將理論學習印證到臨床實際問題中，增加了學習難度。本校“以器官系統為中心”的教學改革是將同一器官系統涉及的內容有機的整合為一個整體，從形態、結構、發生、功能、生理、病理到臨床有機的串聯起來，形成８大系統疾病診療技術。例如學生學習消化系統疾病診療技術時，從學習正常的消化系統結構，到了解正常的生理功能，進而學習病理改變，最后依次學習有關消化系統內科、外科、兒科疾病的臨床表現、治療方法等。這樣的整合，一是減少了課程重復，縮短總學時數，增加了學生的臨床實踐或自主學習的時間（８大系統要求掌握知識點只需７９０學時完成，而按以學科為中心的課程體系，講述相同的知識點需要９８８學時完成，節省１９８學時）；二是可有效避免學生學前忘后的現象，從基礎到臨床到見習的連貫式學習可以使理論知識系統融合在某一疾病的診治過程中，使理論知識形象化，也可達到“早臨床、多臨床”的目的。從平行班與系統化教改班學生考試正確應答率比較結果來看，“以器官系統為中心”的教學改革并不會影響學生對臨床專業核心知識點的掌握，在解剖學和外科學這兩門課程中學生考試正確應答率系統化教改班還優于平行班。當然，專科層次臨床醫學專業人才培養模式改革也存在一定的問題和困難。比如“院校結合”模式改革中存在學生由學校輾轉到醫院學習的心理變化影響學習效果；醫院醫生臨床工作經驗豐富但缺乏教學經驗等問題。“以器官系統為中心”教學改革中也可能遇到各器官系統課程知識融合不夠、配套教材缺乏、跨學科、跨系統教學師資缺乏等困難。

作者：劉彥 何坪 鄧宇 李曼霞 單位：重慶醫藥高等專科學校 重慶市全科醫學教育中心