1資料與方法

1.1臨床藥師按照耐多藥肺結(jié)核住院藥學(xué)路徑對患者進(jìn)行干預(yù)。

1.1.1針對新入院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(住院第1～2天)(1)入院藥學(xué)評估；(2)詢問病史及用藥史；(3)評價(jià)初始藥療方案，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；(4)書寫藥歷。

1.1.2針對住院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(住院第2天～出院前1天)(1)入院后藥學(xué)教育：耐多藥肺結(jié)核患者基礎(chǔ)治療藥物．包括藥物的用法用量、常見不良反應(yīng)、禁忌、其他注意事項(xiàng)；治療性生活方式改變；(2)住院期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)：ADE監(jiān)護(hù)；藥物相互作用；給藥方法；結(jié)合藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)特點(diǎn)關(guān)注藥物使用等；(3)用藥咨詢服務(wù)；(4)對用藥變更的評價(jià)與監(jiān)護(hù)。

1.1.3針對出院耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容(出院當(dāng)日)(1)出院前患者藥學(xué)教育：出院帶藥注意事項(xiàng)；藥學(xué)教育卡片，內(nèi)容包括用藥方法及監(jiān)測指標(biāo)，出院后生活方式注意事項(xiàng)等；(2)制訂藥學(xué)隨訪計(jì)劃。

1.1.4定期藥學(xué)

隨訪至療程結(jié)束，即由臨床藥師對出院病人進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)。患者出院后的隨訪以電話或預(yù)約家訪的形式進(jìn)行。于病人出院1個(gè)月后進(jìn)行隨訪工作，每月1次每次訪談時(shí)間限制在15～20分鐘，隨訪內(nèi)容包括對患者進(jìn)行用藥依從性教育、藥物不良事件監(jiān)護(hù)、用藥期間指標(biāo)的監(jiān)測、藥物相互作用監(jiān)護(hù)、藥物治療效果評價(jià)、生活方式教育等，并將所調(diào)查結(jié)果記錄。

1.2考察指標(biāo)

主要是患者的治療結(jié)果（治愈、完成療程、死亡、失敗、丟失和遷出等類別[3]）、用藥依從性，ADE發(fā)生率、患者滿意度(包括對于一般醫(yī)療過程和藥學(xué)指導(dǎo)過程)，考察記錄均使用統(tǒng)一格式的表格記載。

治療轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：符合下列條件之一者(1)患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30d；(2)患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有1次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30d：且不伴有臨床癥狀的加重。完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。失?。悍舷铝袟l件之一者：(1)治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有2次或2次以上陽性；(2)治療最后的3次培養(yǎng)中有任何1次是陽性；(3)臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效）。丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。遷出：患者轉(zhuǎn)診到另1個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。死亡：在治療過程中患者由于任何原因發(fā)生的死亡。

1.3數(shù)據(jù)處理

所得數(shù)據(jù)采用x2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1患者的一般資料

本次調(diào)查共納入43例耐多藥肺結(jié)核患者接受治療，臨床診斷治療符合2009年中國防癆協(xié)會(huì)制定的《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)。排除心、腦、腎等臟器的慢性病，入選病例分為兩組。試驗(yàn)組23例，對照組20例。一般資料見表1，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2組的情況差異無顯著性(P>O.05)，具有可比條件。

2.2考察指標(biāo)結(jié)果見表2。

由表中結(jié)果可見，與對照組相比，試驗(yàn)組的治療結(jié)果中的治愈率、用藥依從性顯著提高(P<0.01和P<0.05)，患者對藥學(xué)指導(dǎo)的滿意度也顯著提高(P<0.01)。2組出現(xiàn)ADE的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)．

3討論

本資料按照耐多藥肺結(jié)核患者的藥學(xué)路徑對患者提供專業(yè)服務(wù)，以保證藥學(xué)干預(yù)的一致性。作為實(shí)施干預(yù)的臨床藥師，都是經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)應(yīng)用型人才。試驗(yàn)組患者對用藥所產(chǎn)生的疑問雖然也向醫(yī)生或護(hù)士咨詢，但藥學(xué)服務(wù)的核心作用仍然來自于臨床藥師，這是與對照組不同的最大特點(diǎn)。

3.1藥學(xué)干預(yù)對于患者的影響。研究結(jié)果提示：對患者實(shí)施適當(dāng)?shù)挠盟幗逃?，可提高其正確用藥的意識(shí)和能力，對提高治愈率、改善用藥依從性、提高患者滿意度有積極意義。完成標(biāo)準(zhǔn)化方案后兩組治愈率有顯著性差異（P<0.01），試驗(yàn)組治愈率達(dá)69.57%，而對照組治愈率僅有30.00%；兩組完成療程也有差異（P<0.05），試驗(yàn)組完成療程為0.00%，而對照組高達(dá)25.00%。治療結(jié)果產(chǎn)生差異的原因有多方面，而兩組最大的差異在于試驗(yàn)組有藥學(xué)干預(yù)參與，可想而知藥學(xué)干預(yù)對其影響較大，因其可及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，作出相應(yīng)對癥措施，使患者依從性能夠提高，有效地控制結(jié)核桿菌，順利完成治療療程，也可有效預(yù)防急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)可在臨床藥師定期隨訪下，及時(shí)進(jìn)行藥物治療效果評價(jià)，可明確完成療程時(shí)治療結(jié)果是治愈還是失敗。藥學(xué)干預(yù)如口服PZA、Pto、PAS等，在服藥初稍感惡心，進(jìn)食減退，通過改變服藥時(shí)間，進(jìn)餐時(shí)與食物同服，或進(jìn)餐后即時(shí)服用；從低劑量開始服用，癥狀好轉(zhuǎn)再逐漸加至正常劑量，癥狀改善，能堅(jiān)持項(xiàng)目方案治療，在注射期中因卡那霉素肌注疼痛不能耐受，建議改用丁胺卡那霉素靜脈注射同樣取得痰結(jié)核分枝桿菌的轉(zhuǎn)陰率等等。問卷記錄顯示，患者用藥不依從的行為主要包括：因工作繁忙而忘記服藥；病人自我保護(hù)意識(shí)差，對自己病重視不夠，病重時(shí)則服藥，稍輕點(diǎn)便停藥；治療后癥狀消失，自認(rèn)為病已治好，自動(dòng)停藥；因服藥后不適，自認(rèn)為治療效果不好而停藥；因家中困難導(dǎo)致不規(guī)律服藥；因急切治好自己的病，治療中途找江湖醫(yī)生或偏方而中斷化療；因?qū)Y(jié)核病認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，認(rèn)為結(jié)核病治不好或過分相信自己免疫力而拒絕服藥。最根本是患者對結(jié)核病知識(shí)知曉程度較低。試驗(yàn)組患者對用藥指導(dǎo)過程表示“非常滿意”的有16例(69.56％)，認(rèn)為“藥師應(yīng)該進(jìn)入臨床，直接為患者進(jìn)行用藥講解及監(jiān)護(hù)，這樣比傳統(tǒng)醫(yī)療模式更專業(yè)化”；表示“滿意”的有6例(26.09％)，有1例表示“可以”。理由為“以前沒有見過臨床藥師，還是比較相信主管醫(yī)生”。在對照組中，對于醫(yī)務(wù)人員提供的藥學(xué)指導(dǎo)有1例表示“非常滿意”(5.00％)，有4例表示“滿意”(20.00％)，有7例表示“可以”(35.00%)，有7例表示“較差”（35.00％)，有1例表示“很差”(5.00％)，理由是“入院后從沒有人解釋藥物怎么用”。此外，本資料也對2組患者出現(xiàn)的ADE發(fā)生率作了統(tǒng)計(jì)，雖然實(shí)驗(yàn)組發(fā)生率略低于對照組．但結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)樣本量不足；(2)住院期間醫(yī)療工作到位。對可預(yù)防的ADE提前采取了預(yù)防措施．故發(fā)生率較低。

3.2藥學(xué)干預(yù)產(chǎn)生的效益，臨床藥師為耐多藥肺結(jié)核患者提供健康教育，醫(yī)師就會(huì)有更多時(shí)間關(guān)注患者的診斷及治療方案，尤其有利于合并癥復(fù)雜患者的診斷，能夠增加每位患者的平均就診時(shí)間。從醫(yī)院投入及患者受益角度考慮，臨床藥師干預(yù)治療后，患者獲益是明顯的。由于醫(yī)療效果的提高，對提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)雙重效益是顯而易見的。

3．3本研究在衛(wèi)生部多種臨床路徑推行同時(shí)，建立耐多藥肺結(jié)核患者住院藥學(xué)服務(wù)路徑，規(guī)定臨床藥師的工作方案與具體藥學(xué)服務(wù)方法，形成針對耐多藥肺結(jié)核患者規(guī)范化的藥學(xué)服務(wù)程序，是臨床有益的、必要的補(bǔ)充。

3.4本研究的局限性結(jié)合臨床需要，幫助醫(yī)生制定個(gè)體化給藥方案，在藥物選擇、藥物劑量調(diào)整，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生等方面進(jìn)行了實(shí)踐性探索，保障了臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物，為臨床提供了特色化的藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)了臨床藥師的工作價(jià)值。在耐多藥肺結(jié)核患者中開展藥學(xué)教育，對疾病治療的轉(zhuǎn)歸有重要意義。本實(shí)驗(yàn)尚有局限性：(1)為單中心研究；(2)樣本量較?。?3)入選組患者類型較單一(年齡>18歲)。若今后對于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)一步優(yōu)化．并開展規(guī)模更大的多中心研究．可深入驗(yàn)證這一結(jié)果。

作者：勞國琴 石夏瑩 王佳良 王伶 單位：紹興市第六人民醫(yī)院藥劑科