1臨床資料

我院2009年1月一2011年12月共收治1歲以下的T0F患兒556例,男379例，女177例；年齡(236.6±68.7)<1，術前脈搏血氧飽和度（5?02)60%~80%0556例患兒中，538例行I期根治術，行Blalock-Tauss-ing分流手術即姑息術18例。平均監護4.5d,平均使用呼吸機36h0556例患兒出現并發癥位于前3位分別是:低心排綜合征21例，心律失常20例和呼吸機相關性肺炎17例，其中低心排造成多臟器功能衰竭死亡7例。其余存活患兒經過針對并發癥治療護理后痊愈出院。

2觀察與護理

2.1術前預防

缺氧25例因術前SP02在60%~65%之間，即給予間歇氧氣吸人。因T0F患兒出生時因動脈尚未關閉,臨床紫紺不明顯或較輕,隨著動脈導管的關閉，紫紺逐漸加重，尤其>6個月后,患兒易出現缺氧發作,可出現一過性極度紫紺和發呆,嚴重者意識喪失。缺氧發作的時間與頻繁程度和晨起大便，劇烈哭吵、情緒變化，脫水，酸中毒,環境改變，有創操作如靜脈穿刺和抽血檢查等因素有關。術前護理需注意多飲水,保持大便通暢，侵襲性操作避免患兒劇烈哭吵,必要時適當鎮靜，間隙氧氣吸人和家長宣教。給予預見性護理措施，患兒中未出現術前缺氧發作。

2.2術后常見并發癥原因及護理

早期心排量暫時性的降低,特別是術前左心功能不全、右心室發育小、術后殘余解剖問題、術后出血等因素。T0F術患兒在術后12h內極易出現低心排綜合征。本研究中低心排綜合征發生率為3.7%占所有并發癥的第1位，主要的臨床表現為心動過速、低血壓、少尿、肝臟腫大、中樞性高熱、末梢濕冷或心臟驟停。在傳統的低心排監護措施提倡“強心、利尿”來治療低心排綜合征,但是對于小于1歲的T0F低心排的監護策略更應該根據患兒不同的體重與年齡來處理。經過術后監護仍有7例患兒死亡與低心排造成的多臟器功能衰竭相關。

2.3護理

①監測并維持合適的血壓。高劑量的兒茶酚胺類藥物的應用雖然可以提髙心率以及血壓，但對于順應性較差的新生兒心肌是極其不利的,臨床護理重點不僅僅需要保證藥物的正確輸注，監測左心功能，血韓水平，還需要根據不同年齡階段來調整藥物劑量。

②出量大于人量。保持上腔靜脈壓力（CVP)在10~15cmH20，嚴格控制患兒入量,新生兒補充容量時切忌短時間內輸人液體過多、過快。當CVP大于20cmH20，并且患兒存在面部腫脹、肝臟腫大、外周水腫或前囟飽滿時,提示液體補充可能已足夠。所以,臨床對于小于5kg的T0F病例，均采用微量泵輸入液體，以控制單位時間內的人量；同時應用呋塞米維持泵人，并持續監測患兒內環境的穩定。

③高熱首選藥物降溫。術后低心排和手術以后吸收熱，均可引起發熱.給予降溫可減少組織耗氧并減輕心臟后負荷。對于低心排引起四肢末梢濕冷的患兒應避免物理降溫,以免外周血管收縮而加重患兒低心排的癥狀,同時注意四肢末梢的保暖。所以術后當日的患兒需要持續體溫監測并保持患兒體溫36.5?37.5<；新生兒、早產兒置于暖箱,利用輻射熱升溫，周圍可放置屏風等以防止周圍環境溫度變化而影響保暖措施，普通床可使用暖風機等設備。

2.4術后護理

患兒往往因為分流出人工管道的阻塞導致進行性的低氧血癥，這給臨床護理工作是一種考驗,除了主要的T0F術后護理措施以外,臨床護理水平主要集中體現在及時評估和維護人工管道的通暢。如聽診患兒左側第2助間是否有連續性雜音存在；注意脈壓差是否增寬，間接提示人工管道的通暢;密切關注舒張壓的變化，來保證正常的冠狀動脈和腦血供,需要相對較髙的血壓；患兒輸注血球時，應該勻速滴注并且密切注視動脈血氣中HCT指標在45%水平，防止輸血過多過快，導致患兒HCT突增促使血液的黏稠度上升可能導致人工管道的堵塞。患兒中未出現因護理不當造成人工管道阻塞。

3小結

總體而言通過長期積累的護理經驗以及先進的監護設備，各種并發癥的發生率控制在4%以下。加強臨床觀察和實施有效的護理措施，能減少T0F患兒手術后的并發癥，有利于患兒的康復。

作者：管詠梅 羅雯 傅麗娟 單位：上海交通大學