１資料與方法

１．１一般資料

選取本院神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室２０１１年５月—２０１２年５月收治的高血壓腦出血昏迷病人６０例，男４１例，女１９例，入選病例均無(wú)肺部疾患史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組，兩組病人一般資料及格拉斯哥昏迷評(píng)分（ＧＣＳ）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。

１．２．１干預(yù)方法

入院后采用低流量吸氧、脫水、抗感染、鼻飼、２ｈ翻身叩背１次等常規(guī)治療護(hù)理措施。每日給予３次口腔護(hù)理，口腔護(hù)理溶液均采用口泰液。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，使用無(wú)菌鉗夾緊浸濕的棉球，無(wú)菌鑷子協(xié)助擰棉球至不滴水，按牙齒左外側(cè)面→右外側(cè)面→左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→左側(cè)頰部→右上內(nèi)側(cè)面→右上咬合面→右下內(nèi)側(cè)面→右下咬合面→右側(cè)頰部→舌面→硬腭的順序擦拭。研究組采用臨床上常規(guī)使用的紗布，使用無(wú)菌鉗與無(wú)菌鑷子將浸濕的紗布擰至不滴水，將紗布打開(kāi)成約５ｃｍ×２０ｃｍ長(zhǎng)方形，無(wú)菌鑷和無(wú)菌鉗各夾住紗布的兩端，然后閉合無(wú)菌鉗端夾緊紗布，右手持無(wú)菌鉗纏繞紗布至鉗端完全包裹（剩余的紗布由無(wú)菌鑷夾著留在口腔外面）后按上述步驟進(jìn)行擦拭。每擦拭好一個(gè)面可以繼續(xù)纏繞紗布直至整塊紗布完全纏繞至無(wú)菌鉗，再更換新的紗布。

１．２．２評(píng)價(jià)方法

兩組病人均于口腔護(hù)理后立即比較口腔清潔度，并在第７天最后１次口腔護(hù)理后觀察其口腔細(xì)菌培養(yǎng)、口腔潰瘍發(fā)生率和兩周后病人肺部感染等情況。①對(duì)病人進(jìn)行口腔護(hù)理１周后，在第７天最后１次口腔護(hù)理后用無(wú)菌長(zhǎng)棉簽擦拭病人口腔兩側(cè)面頰部黏膜及兩側(cè)下后牙咬合面、上腭及舌苔，標(biāo)本立即送檢行細(xì)菌定性檢查。②評(píng)價(jià)口腔清潔度的標(biāo)準(zhǔn)：由３名科室內(nèi)工作５年以上護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。口腔無(wú)異味，口腔黏膜紅潤(rùn)，無(wú)附著物，無(wú)黏液，牙齒表面光潔，無(wú)舌苔，牙間隙無(wú)殘留物，為清潔的標(biāo)準(zhǔn)。③口腔潰瘍?cè)u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：初起時(shí)病人口腔黏膜是一些很細(xì)小的紅點(diǎn)，后逐漸擴(kuò)大為直徑２ｍｍ～３ｍｍ或更大的淺潰瘍，潰瘍微微凹陷，表面有一層淡黃色的假膜覆蓋著，潰瘍周圍的黏膜由于充血而呈紅暈狀。④病人每周行痰培養(yǎng)及肺部攝片檢查，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果及胸片結(jié)果判定是否發(fā)生肺部感染。

２討論

２．１良好的口腔護(hù)理對(duì)于昏迷病人的重要性

口腔護(hù)理是臨床護(hù)理中最基礎(chǔ)也是非常重要的護(hù)理技術(shù)，對(duì)維持口腔清潔、改變口腔環(huán)境、防止微生物過(guò)度繁殖等具有重要的臨床意義。由于腦出血昏迷病人都是采用鼻飼進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，病人不能正常地經(jīng)口進(jìn)食，口腔分泌物減少，口腔黏膜干燥等，使口腔的正常功能受到一定的損害。在實(shí)際的臨床工作中對(duì)昏迷病人實(shí)施傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，很難達(dá)到徹底清潔口腔的目的。口腔內(nèi)溫暖濕潤(rùn)的環(huán)境為細(xì)菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造了良好的條件，正常情況下機(jī)體可以通過(guò)唾液的分泌、良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣來(lái)保持口腔處于一個(gè)健康的狀態(tài)。然而當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后，隨著免疫功能的下降，細(xì)菌的侵襲就需要相應(yīng)的護(hù)理措施來(lái)中止。研究表明良好的口腔護(hù)理可以減少病人口腔內(nèi)細(xì)菌的感染及其繁殖，。每一種疾病的治療都離不開(kāi)對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及治療，并發(fā)癥也成為臨床治療疾病的難題。腦出血昏迷病人的并發(fā)癥多而且重，作為護(hù)士也應(yīng)該為如何減少病人的并發(fā)癥貢獻(xiàn)自己的力量。本研究結(jié)果顯示：研究組口腔潰瘍及肺部感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，研究組口腔潰瘍發(fā)生率僅為１０．０％，對(duì)照組高達(dá)３３．０％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；肺部感染率研究組為２６．７％，對(duì)照組為５６．７％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明有效的口腔護(hù)理可以減少病人口腔潰瘍及肺部感染的發(fā)生率。同時(shí)也有研究證明了良好的口腔護(hù)理對(duì)病人口腔真菌感染及口臭的預(yù)防均具有重要意義。

２．２采用紗布行口腔護(hù)理的優(yōu)勢(shì)

棉球作為傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法在臨床上仍被廣泛應(yīng)用。但是昏迷病人不能配合護(hù)士的操作，護(hù)士只能憑自己感覺(jué)，按照傳統(tǒng)的步驟進(jìn)行操作。由于棉球的接觸面比較小，且浸液體后棉球的摩擦力也不如紗布好，同時(shí)昏迷病人又不配合操作，棉球包裹血管鉗前段的面積較小很容易損傷病人的牙齦。老年病人牙齒受損比較常見(jiàn)，在使用棉球進(jìn)行擦拭過(guò)程中，受損牙齒容易牽拉出棉球的棉絮，使其滯留在口腔內(nèi)，不易發(fā)現(xiàn)。用紗布進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，整個(gè)血管鉗端被紗布包裹，紗布的摩擦力比棉球要大得多，接觸面也比棉球要大，尤其是在擦拭病人上顎及舌苔時(shí)紗布的優(yōu)勢(shì)明顯大于棉球。本研究中采用紗布進(jìn)行口腔護(hù)理，起到了一定的療效。本研究表明，使用棉球進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)病人口腔的清潔度滿意率明顯不如紗布，紗布進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，清潔度滿意情況可達(dá)到８６．７％，而棉球僅為４０．０％。所以應(yīng)用紗布可提高病人的舒適度，同時(shí)減少病人因口腔問(wèn)題引起的其他并發(fā)癥。

２．３采用紗布行口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)

２．３．１保證病人口腔黏膜的完整性

在張口器打開(kāi)病人口腔后，要借助手電筒仔細(xì)觀察病人口腔內(nèi)部的情況，尤其是口腔黏膜的完整性、有無(wú)出血點(diǎn)、白色斑點(diǎn)、病人的牙齦情況等。如果病人口腔黏膜出現(xiàn)破損，應(yīng)避免紗布與破損面的接觸，因摩擦而使破損面擴(kuò)大，造成病人不適或引起口腔感染。

２．３．２因人而異，選擇合理的口腔護(hù)理方法

每個(gè)病人都是一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，所以每個(gè)人的口腔情況及對(duì)各種口腔護(hù)理的方法耐受也不同，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，來(lái)制定合理的口腔護(hù)理方法，如口腔護(hù)理液的選擇，紗布和棉球相結(jié)合的護(hù)理方法等，并根據(jù)病人的病情變化而適時(shí)改變。

２．３．３注意操作力度，避免引起病人不適

采用紗布行口腔護(hù)理時(shí)，張口器的使用應(yīng)尤其注意，打開(kāi)的最大幅度應(yīng)為不引起病人不適為宜，如病人出現(xiàn)嗆咳、惡心等，應(yīng)立即停止操作；在擦拭舌根、后上顎、后上下內(nèi)側(cè)面應(yīng)適當(dāng)減輕操作的力度，避免刺激病人，引起不必要的反應(yīng)。口腔護(hù)理是臨床治療中的一個(gè)基礎(chǔ)而重要的環(huán)節(jié)，要求護(hù)理人員不僅要有高度的責(zé)任心，還應(yīng)具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和應(yīng)變能力。比如當(dāng)血管鉗上纏繞一定的紗布時(shí)，不能強(qiáng)行將血管鉗伸進(jìn)病人口腔進(jìn)行盲目擦拭，避免引起不良后果。如何判斷病人的耐受程度，判斷病人口腔內(nèi)部是否已擦拭干凈，是否還有分泌物遺留在口腔，都時(shí)刻考驗(yàn)著護(hù)理人員。這就要求護(hù)理人員在平時(shí)的臨床護(hù)理中應(yīng)該具有敏銳的觀察力，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并不斷加強(qiáng)理論知識(shí)及新技術(shù)的學(xué)習(xí)，以提高自身各方面的能力，更好地為病人服務(wù)。

３小結(jié)

腦出血昏迷病人大多口腔的自潔能力較差，唾液的分泌減少，造成口腔黏膜干燥，影響病人的口腔內(nèi)環(huán)境，使病人口腔異味嚴(yán)重；且病人腦出血昏迷后一般病程都比較長(zhǎng)，口腔的并發(fā)癥難以避免。使用紗布行有效的口腔護(hù)理可以更加徹底地清除病人口腔內(nèi)的定植細(xì)菌，促進(jìn)病人口腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加病人口腔清潔度，增加病人口腔舒適，保證口腔黏膜濕潤(rùn)，減少病人肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到口腔護(hù)理對(duì)腦出血昏迷病人的重要性，加強(qiáng)口腔護(hù)理，以減少病人的并發(fā)癥，使病人能夠早日康復(fù)。

作者：徐梅華 章左艷 吳瑛 嚴(yán)玉麗 單位：上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院