1心衰的中西醫病因病機及證治情況

1.1心衰的中西醫病因病機研究

中醫傳統文獻中無“心衰”之名，根據其臨床特征，涉及中醫“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“痰飲”、“心痹”等范疇。大多數研究認為，本病屬本虛標實、虛實夾雜之證，以心之氣陽虛衰為本，血脈瘀滯、水飲內停、痰濁不化為標。中醫一般認為“心主血脈”，心力衰竭的發生及心之氣陽虛衰關系最密切。心氣虛是心衰發病的始動因素并貫穿于心衰發生發展的全過程。現代醫學則認為心力衰竭的發生和病情惡化涉及一系列的細胞分子生物學、功能和形態的進行性改變。目前認識到，心室重塑是心力衰竭發生發展的基本機制，是導致心力衰竭不斷進展的病理生理基礎。心室重塑的結構基礎是心肌細胞和細胞外基質的變化，包括心肌細胞肥大和凋亡、胚胎基因和蛋白質的再表達及心肌細胞外基質量和組成的變化。臨床上表現為心室腔擴大、室壁肥厚和心室形狀改變。整體來說，西醫學中對心力衰竭的發病機制分析主要包括：神經-內分泌細胞因子的激活（交感神經系統激活、腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活、血管加壓素、肽類信號系統、炎性細胞因子激活等）、心肌重塑和心室重塑等。

1.2中西醫對心衰的臨床治療證治情況研究

1.2.1中醫對于心力衰竭的臨床治療研究

辨證論治始終是中醫診療特色，盡管目前辨證各有千秋。辨證分型主要有：（1）心肺氣虛——益氣養心——養心湯，生脈散，歸脾湯加減。代表醫家史載祥，許心如，成啟予等。（2）氣陰兩虛——益氣養陰——生脈散合炙甘草湯加減。代表醫家：顧景琰等。（3）陽虛水泛——溫陽利水——真武湯，苓桂術甘湯，五苓散加減。代表醫家：陳鼎祺，鄧鐵濤，韓子江，廖家楨，馬連珍，刑月朋，趙錫武，秦伯末等。（4）血瘀水阻——活血利水——桃紅四物湯合五苓散，血府逐瘀湯加減。代表醫家：湯益明，李介鳴，劉家駿等；（5）陽氣虛脫——回陽救逆——參附龍牡湯，四逆湯加減。代表醫家：柯雪帆，周次清，任繼學等。根據馬術明臨床治療研究總結有以下幾點:（1）心衰早期多以心肺氣虛為主，晚期以心腎陽虛為主，故益氣補陽為常用方法，參芪桂附為主治之藥。（2）心衰乃心主血脈失常之病，無論陽虛、氣虛或停痰蓄水，均有淤血的表現，故活血化瘀之藥常可加用，可提高療效。（3）由于心病發展致心衰多時日已久，故治療時守方守法，方可取得較好療效。（4）中醫有“勞則耗氣”之說，此病尤為突出，心衰一經確診，務要病人做到體力、腦力同時休息，以利元氣恢復。水腫重者，囑令其斷卻鹽味。中醫在治療心衰上治法多樣，藥味眾多，副作用較小，療效可靠。中藥在糾正心衰癥狀的同時，還可以增加心肌供血，增加心肌營養性血流量，營養心肌，改善心肌代謝，如人參、黃芪等。同時在中醫藥治療的基礎上，如聯合西藥對癥處理，常得到事半功倍的結果。

1.2.2西醫對于心力衰竭的臨床治療研究

傳統的心衰的治療原則是“強心、利尿、擴血管”。新的心衰治療指南目的是改善患者的生活質量以及延長患者的壽命，大量事實證明舊的治療原則雖能暫時改善患者的癥狀，但對患者的生存率沒有太大的意義。實驗證明現代治療心衰的新理念是從防到治的全面策略，從以往的短期血液動力學、藥理學措施轉變為長期的修復性的策略。目的是有力地改變衰竭的心臟的生物學性質。新的常規治療或標準治療是以神經內分泌拮抗劑為主的ACE-I類，β受體阻滯劑，利尿劑，地高辛。其中改善癥狀的有ACE-I類、利尿劑、地高辛，β受體阻滯劑，硝酸酯類、螺內酯；改善預后的有：ACE-Ｉ，β受體阻滯劑，螺內酯。心衰的生物學治療就是抑制與心肌重塑有關的刺激——介導因素，從而改善心肌的生物學功能。這些介導因素包括去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、機械刺激、內皮素(ET)等。慢性心力衰竭治療的其他新進展還包括內皮素受體拮抗劑、腦利鈉多肽、基因治療、心臟移植、人工心臟及心室機械輔助裝置等。

2.心衰患者實施中醫養生指導的情況

2.1養生的定義

養生一詞最早見于道教書籍，是在《莊子》內篇。養生，又有攝生、道生、養性、衛生、保生、壽世等的意思。所謂生，就是生命、生存、生長的意思；所謂養，即保養、調養、補養的意思。總之，養生就是根據生命的發展規律，達到保養生命、健康精神、增進智慧、延長壽命的目的的科學理論和方法。

2.2心衰患者中醫養生指導情況

祖國醫學源遠流長，積累了十分豐富的防病治病經驗，在此基礎上構建了以整體觀念為主導思想，以臟腑經絡學說為核心內容，以辯證論治為診療特點博大精深的理論體系，同時注重防病于未然的“治未病”的思想，中醫養生學是一個巨大的寶庫，有著豐富的養生理論和獨特多的養生方法，有助于人類的身心康復。因患者知識層次，掌握疾病支持和信息程度的不同，宣教的個體化顯得極為重要，可對患者進行一對一的指導，耐心準確回答并解釋患者提出的問題，特別是對文化知識缺乏，理解力相對差的患者更應將宣教個體化。可建議性的為患者制定養生處方，從四時，飲食，情志等方面給予患者參考。在健康教育的基礎上結合養生學的知識，制作通俗易懂，簡明扼要的宣傳手冊或是對患者或其家屬進行宣教，內容可涵蓋養生學的八個要訣：說情志、戒私欲、遠房室、適四時、節飲食、常運動、順性情、服藥餌。并結合心衰患者的特點“本虛標實、虛實夾雜”，重點講授如何強心。可具體提出養生方案，如囑患者保持心情愉快，每天讀書看報、聽聽音樂，注意休息等。利用走廊宣傳欄或醫院宣傳欄定期介紹養生的方法。豐富飲食療法，遵循目前國際健康教育領域主要理論基礎——知信行理論，將其關于衛生知識和信息是建立積極、爭取的信念與態度，進而改變相關行為的基礎，而信念和態度是行為改變的動力的理論結合養生學的攝生康復之道，設計健康評估表，結合宣教達到提高患者生活質量，減少發病率的目的。現代中醫學對于心力衰竭的研究基本形成了完整的體系，對患者的健康教育也有一定的研究，中醫養生學從順應四時，養神全形，調暢情志等方面重視疾病的整體調節，有著鮮明的特色的優勢，尤其是結合現代醫學及健康教育理論后，對與患者身心及社會諸多方面保持一種良好的狀態，減少發病率，提高生活質量等方面有著非常重要的意義。

3.西醫對心衰患者進行健康教育的開展情況

健康教育是一種有計劃、有目的、有評價的系統的教育活動，通過健康教育幫助患者形成正確的行為和觀念。多數內科疾病與生活方式密切行館，患者對于相關教育內容的掌握程度直接影響疾病的康復、預后。

3.1西醫對心衰患者健康教育的重點對象及主要內容

以下四類別那個人為反復教育的對象：（1）日常生活能力顯著下降者（2）身體健康狀況較差，自護能力較低者（3）住院次數多且自認為疾病知識有較多了解者（4）對疲勞等癥狀易于忽視的病人及家屬。心衰患者健康教育內容要因人而異，根據患者具體需要確定方案并注意隨時評估，不斷調整，才能做到有的放矢，成效突出。

3.2　心理健康教育　

心血管疾病的發病、病情發展及轉歸與心理、情緒、社會刺激等因素有密切相關，患者能否維持健康及生活質量提高有重要的相關性，同時還應教會家屬提供情感支持，給予患者理解和關心。

3.3避免誘發因素教育

據統計有80%～90%患者病情復發是由誘發因素誘發的，對防治心力衰竭有重要意義。要教會患者如何做好防感染、防體力勞動過度、限制鈉鹽攝入、忌暴食暴飲、做好避孕措施并堅持服藥。

3.4服藥指導

指導患者應定期復診，不能麻痹大意，按時服用強心藥，教會患者自測脈搏和觀察洋地黃毒性反應表現。間斷使用利尿劑以及必要時加用擴血管藥等。掌握各種服用方法、劑量、副作用及注意事項，定期復查。

3.5癥狀和體征的自我監測指導　

指導患者每天測體重、計尿量，評價水腫消退情況，定時測量血壓，同時應教會其對急性發作處理、如何改善睡眠、防體位改變跌倒的具體方法。根據心臟功能合理制定活動計劃，逐步提高活動量，維持和提高心臟代償功能。

3.6培養患者自我護理能力　

心力衰竭的主要特點有：長期性、反復發作性、疾病復雜性、預后差、直接影響日常生活，消耗一定費用。因此培養心力衰竭患者自我護理的能力，調節生活習慣，實施自我管理疾病有著重要的意義。教會患者自我護理知識和技術有助于患者主動參與，積極配合治療和護理，控制疾病發展，預防并發癥，減少傷殘程度，促進功能恢復，力求最好的預后。

4現存問題及展望、設想

綜觀心衰患者的治療與護理，重點實施的還是現代醫學與護理方面的健康教育，實施中醫養生指導僅僅是極少的。當然，也有一些客觀原因，例如心衰患者的知識層次、對中醫的了解程度、對養生的理解以及環境因素等。為此，筆者認為對心衰的健康教育應從中醫理論教育為切入點，讓患者及家屬對一個對心衰的中醫知識系統化、全面化的認識；同時，要向患者及家屬強化中醫養生的概念和養生意義的教育，實施飲食護理、情志護理、生活起居護理各方面與養生相結合的特有的中醫健康教育，由此便可有效延長心衰患者的生命、提高生存質量。據趙立華統計，對心衰出院后的病人實施2年隨訪及健康教育，規范健康教育組病死率、再住院率等均高于對照組（p<0.01）。由此看來，應進行持之以恒的實施養生教育，加強出院后的隨訪等。