1病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)古代醫(yī)家言論的基礎(chǔ)上對(duì)其病因病機(jī)有著進(jìn)一步的理解。許芝銀認(rèn)為本病早期多以心肝火旺，灼傷陰液為主，病久多致氣陰兩傷，雖病情雜，其病機(jī)當(dāng)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以陰虛為主，標(biāo)實(shí)為郁火、痰濁與血瘀。[1]戴芳芳等[2]認(rèn)為熱毒是本病發(fā)病的始動(dòng)因素。王曉強(qiáng)[3]認(rèn)為“心肝火旺、血分熱盛”是毒性彌漫性甲狀腺腫的主要病機(jī)。陳惠等[4]認(rèn)為本病的基本病機(jī)為陰虛陽亢，甲亢初期，陰虛氣滯痰凝兼見；甲亢中期，虛實(shí)夾雜陽亢為本；甲亢后期，氣陰兩虛夾濕痰瘀。李英杰認(rèn)為本病肝郁肝火只是甲亢的一過性表現(xiàn)，陰虛火旺才是甲亢的本質(zhì)。[5]

2臨床治療

2.1分期治療

李賽美將本病分成3期論治，初期：實(shí)證為多，多屬陽明或陽明少陽合病，尤以陽明熱實(shí)證為多，治以清解陽明實(shí)熱，方選白虎湯、白虎加人參湯，或合以四逆散。中期：虛實(shí)夾雜為主，治以滌痰化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，益氣養(yǎng)陰為輔，采用程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》的“消瘰丸”加山慈姑、貓爪草、夏枯草作為基礎(chǔ)方，隨癥加減，佐以柴胡、白芍等疏肝之品，標(biāo)本同治。或治以小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減。后期：病程遷延，損及脾胃，久病之傷，窮必入腎，脾腎兩虛，太少合病，治以柴芍六君湯或理中湯加減，匡扶正氣[6]。李彤寰等[7]根據(jù)病機(jī)的演變過程將其本病為3期。早期：邪盛癥重階段，臟腑氣機(jī)紊亂，心肝火旺，熱盛為毒，臨床表現(xiàn)一派火熱之象，辨證屬陽熱亢盛之實(shí)證。中期：毒邪深入臟腑、血分，正不勝邪的階段。熱毒、痰毒、瘀毒交互為患，互為病理因素，兼有氣陰不足，辨證屬虛實(shí)夾雜。晚期：毒邪蘊(yùn)伏于內(nèi)，正不勝邪，雖無明顯外候，實(shí)屬隱患階段。久病入絡(luò)，痰瘀熱毒，耗傷氣陰，使疾病遷延難已，反復(fù)發(fā)作，辨證屬本虛標(biāo)實(shí)，以虛為主。因此對(duì)早期患者當(dāng)以清熱解毒為主，可兼以苦寒、辛寒直折其火，以斷其蔓延之路；甲亢后期，則當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為主。路志正教授認(rèn)為甲亢病機(jī)特點(diǎn)屬“本虛標(biāo)實(shí)”，以“肝腎心脾虧虛”為本，“肝郁胃熱、化火生風(fēng)、痰瘀停滯”為標(biāo)。初期以肝郁胃熱為主，治宜理氣解郁、清肝瀉火，常用逍遙散、丹桅逍遙散、柴胡疏肝散、四逆散等。中期以心脾氣陰兩虛明顯，治以益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)，常用生脈散加減。后期多屬脾腎兩虛，痰瘀互結(jié)，治以健脾補(bǔ)腎、化痰祛瘀散結(jié)，健脾可選用參苓白術(shù)散、歸脾丸等加減。[8]

2.2辨證分型治療

崔秋環(huán)等[9]將本病分為2型論治。①肝火旺盛型，治以清肝瀉火、消癭散結(jié)，藥用：龍膽草、夏枯草、梔子、丹皮、柴胡、白芍、當(dāng)歸、牛蒡子、射干、龍骨、牡蠣、浙貝、白芥子、玄參、甘草；②心肝陰虛型，治以滋陰降火、寧心柔肝，藥用：生地、沙參、玄參、麥冬、天冬、人參、茯苓、當(dāng)歸、枸杞、丹參、炒棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、川楝子。吳旻[10]將本病分為8型治療。①肝郁氣滯證，治宜疏肝解郁、理氣消癭，方用柴胡疏肝散合小柴胡湯或消瘰散加減。②氣滯痰凝證，治宜理氣化痰、消癭散結(jié)，方用四海玉舒丸或海藻玉壺湯加減。③瘀血內(nèi)結(jié)證，治宜理氣活血、化痰消癭，方用消瘰丸合海藻玉壺湯加減，若為寒痰氣滯，可用半夏厚樸湯加減；若為熱痰氣滯，則改為小陷胸湯加減。④肝火亢盛證，治宜清肝瀉火、散結(jié)消癭，方用龍膽瀉肝湯或珍珠母湯加減。⑤心肝陰虛證，治宜滋陰清熱、養(yǎng)心柔肝，方用天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。⑥肝腎陰虛證，治宜滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰散結(jié)，方用生脈散合六味地黃丸加減。⑦肝陰虛陽亢生風(fēng)證，治宜平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽，方用天王補(bǔ)心丹加天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減。⑧胃熱亢盛證，治宜清胃除熱、益氣養(yǎng)陰，方用白虎加人參湯合麥門冬湯或白虎加人參湯合四逆散加減。高益民將本病分為氣郁痰阻型、肝膽濕熱型、肝腎陰虛型、氣陰兩虛型，治宜理氣化痰、清利濕熱、滋養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)陰，分別予疏肝化痰湯、茵陳蒿湯、二至丸、增液湯化裁。[11]

2.3經(jīng)驗(yàn)方治療

一些醫(yī)家使用經(jīng)驗(yàn)方治療本病。高天舒使用消癭散結(jié)湯加減（夏枯草、浙貝母、柴胡、郁金、莪術(shù)、法半夏、紫蘇子、鱉甲）治療肝火旺盛、痰氣互結(jié)型甲亢，療效顯著[12]。劉桂芳等[13]將80例甲亢患者隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組30例采用甲巰咪唑治療，治療組50例采用夏枯草湯加減治療（夏枯草、酸棗仁、浙貝母、炒梔子、桃仁、紅花、生地），治療組總有效率為92.00％，對(duì)照組為93.33%，二者比較無顯著性差異（P>0.05），但治療組在改善甲狀腺腫大、突眼等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。胡愛民強(qiáng)調(diào)在甲亢的早中期，選用疏肝健脾、泄熱除煩之丹梔逍遙散為主方進(jìn)行加減，使肝氣調(diào)暢，脾得健運(yùn)，陰液回復(fù)，郁火清瀉，則諸癥可解[14]。胡思榮常謂治療癭病氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散，痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)，以痰之生成、致病為線索，以行氣化痰散結(jié)法貫穿整個(gè)治療始終，常用溫膽湯化裁，既有祛痰行氣之功，又有增補(bǔ)養(yǎng)心神之力，治標(biāo)不忘本，臨床療效顯著[15]。劉倩[16]將60例心肝陰虛火旺型甲亢患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組服用清熱抗甲片治療，對(duì)照組服用甲巰咪唑治療，治療組總有效率93.3%，對(duì)照組總有效率76.7%，治療組未出現(xiàn)白細(xì)胞下降及肝功能異常，對(duì)照組有1例病人出現(xiàn)白細(xì)胞下降，2例病人出現(xiàn)肝功能異常。

2.4針灸配合藥物治療

夏勇等[17]將52例患者隨機(jī)分為針?biāo)幗M27例和西藥組25例。針?biāo)幗M采用針刺足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交等聯(lián)合甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂25μg/d，西藥組僅予甲巰咪唑10mg/d和優(yōu)甲樂25μg/d，連續(xù)治療3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂媚芨玫馗纳萍卓喊Y中所存在的高代謝綜合征、高循環(huán)癥候群、神經(jīng)肌肉、消化系統(tǒng)等方面的相關(guān)癥狀。許偉明等[18]將45例甲亢突眼患者隨機(jī)分為針推組（25例）與西藥組（20例），針推組采用針灸配合穴位按摩，選擇睛明、球后、承泣等為針刺主穴，配合手法按摩頸后部及眶周局部各穴，西藥組靜脈點(diǎn)注地塞米松和氨甲蝶呤，口服潑尼松，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針推組突眼度改善明顯優(yōu)于西藥組。張娟等[19]將80例初發(fā)甲亢患者隨機(jī)分為治療組40例和對(duì)照組40例。對(duì)照組予丙硫氧嘧啶片口服配合禁碘飲食，治療組在丙硫氧嘧啶片口服的基礎(chǔ)上配合氣癭、腎俞、足三里等穴穴位埋線，結(jié)果顯示治療組總有效率92.5%，對(duì)照組總有效率82.5%。賈翠霞等[20]通過針刺合谷、太沖穴，甲狀腺腫大腺體圍針刺配合小劑量甲巰咪唑口服3月，治療1例反復(fù)發(fā)作甲亢患者，結(jié)果其甲狀腺大小恢復(fù)正常，甲狀腺功能亦恢復(fù)正常，隨診1年未復(fù)發(fā)。

2.5中西醫(yī)結(jié)合治療

毒性彌漫性甲狀腺腫的西醫(yī)治療方法主要包括抗甲狀腺藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。近年來，在毒性彌漫性甲狀腺腫的治療方面，各地學(xué)者也都進(jìn)行了一些新的探索，如介入栓塞治療[21]、甲狀腺內(nèi)局部注射地塞米松治療[22]、甲巰咪唑與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療[23]、經(jīng)皮無水乙醇注射治療[24]、甲殼多糖治療[25]、生長抑素類藥物治療[26]，雖然取得了一定的療效，但缺乏大量病例的長期統(tǒng)計(jì)研究，無法確定其確切的遠(yuǎn)期療效、復(fù)發(fā)率及安全性。而中醫(yī)藥在改善全身癥狀、調(diào)節(jié)免疫機(jī)制等方面有著一定的優(yōu)勢(shì)。中西醫(yī)結(jié)合治療可大大縮短改善癥狀的時(shí)間，減少西藥的副作用及降低復(fù)發(fā)率。李彤寰等[27]將60例甲亢患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組用小劑量甲巰咪唑聯(lián)合銀甲散（銀花、連翹、天花粉、夏枯草、山慈姑、浙貝等）治療，治療組控制率43.7%，總有效率93.3%；對(duì)照組控制率22.7%，總有效率86.3%，提示中西醫(yī)結(jié)合治療本病既可減少甲巰咪唑的治療劑量，又具有更好的臨床療效。查鏡雨等[28]用復(fù)方調(diào)癭合劑（夏枯草15g、太子參15g、炒白芍15g、玄參15g、浙貝母10g、炒梔子15g、牡丹皮10g）聯(lián)合甲巰咪唑治療甲亢，總有效率95%，高于西藥對(duì)照組的90%。王曉強(qiáng)[3]將55例初發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者隨機(jī)分為治療組30例與對(duì)照組25例。兩組均采用西藥甲巰咪唑?qū)ΠY處理，治療組加用中藥涼血抗甲湯（生地、丹皮、赤芍、夏枯草、玄參、浙貝、生牡蠣、梔子、連翹、生甘草等），兩個(gè)月后發(fā)現(xiàn)治療組總有效率86.7%，對(duì)照組總有效率76.0%。

3結(jié)語

綜上所述，中醫(yī)藥治療毒性彌漫性甲狀腺腫有著良好的療效，與單純西藥治療相比，中醫(yī)更強(qiáng)調(diào)辨證論治，通過全方位的調(diào)動(dòng)身體機(jī)能，來改善全身癥狀以使甲狀腺功能趨于平衡，特別在調(diào)節(jié)人體免疫機(jī)制方面顯示出了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而西藥僅單純側(cè)重抑制甲狀腺激素水平來達(dá)到治療目的，在改善全身癥狀方面缺乏優(yōu)勢(shì)。在不良反應(yīng)方面，中醫(yī)藥治療更能降低如白細(xì)胞減少、藥疹、肝臟損害等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但是，中醫(yī)藥治療也有不足之處，如辨證分型有很大的差異，療效判定缺乏科學(xué)統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，一些含碘中藥的使用也存在爭(zhēng)議，而中藥煎服方法的不便更降低了患者的依從性，實(shí)驗(yàn)研究也多為臨床試驗(yàn)對(duì)照，基礎(chǔ)研究非常少。因此，制定統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)格的基礎(chǔ)研究方案，才能對(duì)本病進(jìn)行更深入的研究，以更好地繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)精華，為更多的患者造福。

作者：王穎 戴芳芳 單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)