１資料與方法

１．１研究對象

收集２０１２年１月—２０１３年１０月本院各臨床科室行尿培養結果陽性的２５２例患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、住院號、住院天數、既往史、臨床表現、主要化驗指標和治療情況。２５２例泌尿系統感染患者中男性９９例，女性１５３例，年齡１～９３歲，中位年齡為６２歲，住院天數２～６９ｄ，中位天數１２ｄ。同時收集尿培養分離病原菌分布、病區分布情況及病原菌藥敏、耐藥情況。泌尿系統感染的診斷標準參照第二屆全國腎臟病學術會議通過的尿路感染診斷標準。

１．２菌株

收集２０１２年１月—２０１３年１０月本院各臨床科室行尿培養結果陽性的２５２例患者的尿標本，共分離出２７０株病原菌。革蘭陰性桿菌菌落數大于或等于１×１０５ｃｆｕ•ｍＬ－１、革蘭陽性球菌菌落數大于或等于１×１０４ｃｆｕ•ｍＬ－１、并伴有白細胞吞噬現象為有臨床意義。同一患者多次分離相同菌株不進行重復統計。如同一份尿標本中，生長超過３種及以上的細菌，則認定為尿液污染，如果有２種細菌，則對２種細菌均進行鑒定和藥敏分析。

１．３培養基、藥敏試驗紙片和主要儀器

培養基和ＭＨ瓊脂為梅里埃微生物有限公司產品，抗菌藥物紙片為英國ＯＸＯＩＤ公司產品。細菌鑒定和藥敏儀為法國ＢｉｏＭｅｒｉｅｕｘ公司的ＶＩＴＥＫ－２Ｃｏｍｐａｃｔ全自動微生物鑒定藥敏檢測系統儀。

１．４標本接種

患者在用無菌鹽水抹洗外陰后取中段尿送檢，１ｈ內接種血平皿及麥康凱瓊脂平皿。

１．５體外藥物敏感試驗

采用Ｋｉｒｂｙ－Ｂａｕｅｒ紙片擴散法測定２７０株細菌對多種抗生素的敏感性。藥敏結果均按照美國臨床實驗室標準化協會（ＣｌｉｎｉｃａｌａｎｄＬａｂｏｒａｔｏｒｙＳｔａｎｄａｒｄｓＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，ＣＬＳＩ）標準判定。質控菌株為大腸埃希菌ＡＴＣＣ２５９２２、銅綠假單胞ＡＴＣＣ２７８５３和金黃色葡萄球菌ＡＴＣＣ２５９２３。采用梅里埃微生物鑒定和藥敏分析系統對分離菌株進行鑒定及進行藥敏試驗。配制０．５麥氏濁度菌懸濁液，用法國ＢｉｏＭｅｒｉｅｕｘ公司ＡＳＴ－ＧＰ６７或ＡＳＴ－ＧＮ０９藥敏檢測板按照操作規程進行藥敏試驗。藥敏結果均按照ＣＬＳＩ頒布的標準判定。質控菌株為大腸埃希菌（ＡＴＣＣ２９５２２、ＡＴＣＣ３５２１８）、金黃色葡萄球菌（ＡＴＣＣ２９２１３）、銅綠假單胞菌（ＡＴＣＣ２７８５３）和糞腸球菌（ＡＴＣＣ２９２１２）。

１．６統計學分析

采用ＳＰＳＳ１６．０統計軟件對選擇的患者進行人口學分析和主要病原菌的耐藥情況分析。采用ＳＰＳＳ１９．０統計軟件進行數據分析。患者年齡、住院天數經正態性檢驗，二者均符合非正態分布，檢驗結果采用中位數（四分位數間距）表示；計數資料采用率和構成比表示。

２結果

２．１病原菌分布

２７０株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共計２０２株（７４．８１％），尤以大腸埃希菌最為常見，共１２１株（４４．８１％），其次為肺炎克雷伯菌２４株（８．８９％），銅綠假單胞菌１０株（３．７０％）、產酸克雷伯菌９株（３．３３％），其中產超廣譜β－內酰胺酶（ｅｎｔｅｎｏｌｅｄｓｐｅｃｔｒｕｍｂｅｔａ－ｌａｃｔａｍａｓｅｓ，ＥＳＢＬｓ）的共２８株，占所有桿菌的１３．８６％；在６８株革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共２０株（７．４１％），其次為草綠色鏈球菌１２株（４．４４％）、糞腸球菌１０株（３．７０％）。男性患者病原菌中最常見的依次為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌；女性患者中最常見的病原菌依次為大腸埃希菌和屎腸球菌。共有１８例患者尿培養出２種病原菌，均行藥敏試驗。主要病原菌構成。

２．２病原菌科室分布

２５２例患者來自多個臨床科室，按人數多少依次為泌尿外科、腫瘤中心、腎內科、風濕科、干部病房、小兒腎病和內分泌科。不同科室病原菌分布有所不同，ＩＣＵ科患者中屎腸球菌感染最多，其次為大腸埃希菌；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，其他主要科室以大腸埃希菌比例最高。

２．３主要細菌耐藥性情況分析

主要革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和產酸克雷伯菌等對合成青霉素、頭孢一代、二代和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對頭孢三代及四代、氨基糖苷類和碳氰酶烯類耐藥率較低；主要革蘭陽性球菌如屎腸球菌、草綠色鏈球菌和糞腸球菌等對利福平、合成青霉素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，而對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率較低

２．４產酶菌分析

病原菌中產ＥＳＢＬｓ的共２８株，占所有革蘭陰性桿菌的１３．８６％，產ＥＳＢＬｓ的大腸埃希菌２２株，占所有大腸埃希菌的１８．１８％；肺炎克雷伯菌４株，占１６．６７％；產酸克雷伯菌２株，占２２．２０％。產ＥＳＢＬｓ的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率為１００％，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率為０％，其他藥物耐藥情況如下：頭孢他啶２１株（９５．４５％）、頭孢比肟２０株（９０．９１％）、環丙沙星１９株（８６．３６％）、復方新諾明１９株（８６．３６％）、左氧氟沙星１８株（８１．８２％）、頭孢西丁９株（４０．９１％）、阿米卡星７株（３１．８２％）、哌拉西林他唑巴坦６株（２７．２７％）。對美羅培南耐藥的桿菌共有８株，占所有２０２株桿菌的３．９６％，其中包括嗜麥芽窄食單胞菌３株（３７．５％）、銅綠假單胞菌２株（２５．０％）、大腸埃希菌１株（１２．５％）、肺炎克雷伯菌１株（１２．５％）和鮑曼不動復合桿菌１株（１２．５％）。

３討論

泌尿系統感染在臨床是一種常見的感染性疾病，部分患者為復雜性泌尿系統感染，其致病菌種類較多，包括桿菌、球菌和真菌等多種病原菌，近年來隨著抗生素使用的增多及不規范使用導致耐藥情況越來越常見。統計分析顯示：不同病原菌的耐藥情況不同，不同病區的優勢菌種不同，所以針對不同患者，制定個性化治療方案，選用敏感、有效的抗生素治療，對病情控制極為重要；如果藥物選擇不當，有可能延誤病情；因此監測致病微生物的種類分布，判斷耐藥性，對臨床藥物的選擇至關重要。本研究中患者的中位年齡為６２歲，原因之一為老年患者是泌尿系統感染的易患人群；住院中位天數為１２ｄ，可能原因為本院是三級甲等綜合性醫院，入院患者多病情較重，且部分患者并發其他疾病，感染的病原菌有相當程度的耐藥情況。本研究對２５２例患者分析，女性多于男性（１５３∶９９），與之前尿路感染多見于女性的報道相符；同時與男性患者比較，女性患者由于生理解剖結構的因素易受肛門排出物的污染，因此比男性更容易發生尿道感染，５０％～７０％的女性在其一生中會發生至少１次泌尿系統感染，其中２０％～３０％的女性會發生反復尿路感染。男性與女性泌尿系統感染的病原菌構成比有所差異，男性患者中排名前３位的病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，而女性患者中排名前３位的病原菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌。可能的原因是女性患者發生反復尿路感染幾率較高，使用抗生素的情況較男性多，導致屎腸球菌感染率升高，因此針對女性泌尿系統感染患者，應警惕球菌感染情況，選擇抗生素時需綜合考慮，制定個性化治療方案。本研究結果顯示：在本院收治的泌尿系統感染患者中，病原微生物以革蘭陰性菌為主，因此針對患有泌尿系統感染的患者，在無細菌培養結果時，應該選擇對革蘭陰性菌更有效的廣譜抗生素，但球菌感染亦不可忽視。不同科室間病原菌有所不同，如ＩＣＵ科患者屎腸球菌列第１位，其次為大腸埃希菌，因此對待ＩＣＵ科的泌尿系統感染的患者應首先考慮球菌感染的可能性，選擇合適抗生素；干部病房患者屎腸球菌和大腸埃希菌感染率相同，在經驗性抗感染治療時應兼顧桿菌及球菌。其他主要科室以大腸埃希菌比例最高，應該選擇以抗革蘭陰性菌為主的藥物。

本研究共有１８例患者尿培養出２種病原菌，來自多個科室，其中內分泌科最多，共３例，且３例患者均診斷為糖尿病酮癥，其中２例患者的尿培養病原菌產ＥＳＢＬｓ，分析可能原因：糖尿病患者由于存在代謝紊亂及某些急、慢性并發癥，使機體防御功能顯著減弱，且尿中糖水平增高極易發生泌尿系統感染，部分患者因長期盲目使用多種抗生素，既影響治療效果又使細菌耐藥率逐步增多，因此對于糖尿病患者，尤其存在糖尿病酮癥患者，如出現尿路感染，應高度警惕混合病原菌和耐藥菌感染。本研究２７０株尿路感染的菌株中以革蘭陰性菌為主，共２０２（７４．８１％）株，尤以大腸埃希菌最為常見，共１２１株（４４．８１％），其次為肺炎克雷伯菌２４株（８．８９％），銅綠假單胞菌１０株（３．７％）、產酸克雷伯菌９株（３．３３％）；在革蘭陽性菌中以屎腸球菌最為多見，共２０株（７．４１％），其次為草綠色鏈球菌１２株（４．４４％）、糞腸球菌１０株（３．７％），與Ｍｏｈｎａｒｉｎ２０１０年度和２０１１年度報告結果基本相符。細菌對各種抗菌藥物有不同程度的耐藥率，表現為多重耐藥，大腸埃希菌對所有藥物均有不同程度的耐藥性，其中對碳青酶烯類耐藥率最低；對含有酶抑制劑的抗生素耐藥率較低；對頭孢替坦、阿米卡星和呋喃妥因的耐藥率也較低；而在常用的頭孢菌素類中，除了頭孢吡肟、頭孢他啶耐藥率較低外，其他常用的頭孢類耐藥率普遍較高，其可能與腸桿菌科細菌越來越多地具備了ＥＳＢＬｓ特性有關聯；對喹諾酮類藥物耐藥率普遍較高，近年來，氟喹諾酮類藥物在臨床上被大量用于治療尿路感染，然而體外藥敏試驗顯示：主要革蘭陰性及陽性菌對其的耐藥率均大于２５％，且多數耐藥率為５０％～６０％。因此在針對泌尿系統感染的治療中，對經驗性選擇抗生素有較好的指導意義。本研究革蘭陰性菌中產ＥＳＢＬｓ的共２８株，其中產ＥＳＢＬｓ的大腸埃希菌２２株，占所有大腸埃希菌的１８．１８％；產ＥＳＢＬｓ肺炎克雷伯菌４株，占肺炎克雷伯菌的１６．６７％；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ＥＳＢＬｓ檢出率均低于２０１１年全國６７．８％和６４．９％的平均檢出率。其中產ＥＳＢＬｓ的大腸桿菌對頭孢噻肟、頭孢呋辛、頭孢曲松和哌拉西林的耐藥率均為１００％，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率為０％。對美羅培南耐藥的桿菌共有８株，占所有２０２株桿菌的３．９６％。屎腸球菌對利奈唑胺和替考拉寧的敏感率為１００％，對萬古霉素的耐藥率為５％，雖然耐藥率較低，但是如果在臨床治療中使用萬古霉素治療無效時，應及時更換抗生素。本研究體外藥敏試驗中尚未發現對利奈唑胺和替考拉寧耐藥的菌株，而對萬古霉素有２株耐藥菌，提示在臨床工作中針對球菌的治療需慎重選擇抗生素。綜上所述，隨著臨床逐漸應用抗菌藥物，病原菌對抗菌藥物的耐藥性不斷增加，喹諾酮類藥物曾對治療泌尿系統感染有較好療效，但是通過對照發現，其耐藥性也在快速增長。通過對本院常用的敏感抗生素進行耐藥分析發現：革蘭陰性菌對多數藥物均有不同程度的耐藥性，由腸桿菌所致的泌尿系統感染患者對喹諾酮藥物耐藥性較高，對頭孢三代、四代及β－內酰胺酶抑制劑復合物耐藥性相對較低，對碳氰烯酶類耐藥率最低。革蘭陽性球菌對利奈唑胺、替考拉寧和萬古霉素的耐藥性較低。引起患者泌尿系統感染的病原菌較廣泛，主要為革蘭陰性菌，大腸埃希菌為最多，而球菌的感染亦不可輕視，且細菌對多種藥物表現出耐藥情況，泌尿系統感染細菌耐藥的形勢嚴峻，并且病原菌耐藥性存在著不斷進化的過程，因此臨床醫生應該根據細菌培養結果，結合藥物敏感試驗報告，合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的產生。而且不同的科室（尤其是大型三級甲等醫院）病原菌也有所差異，所以應該綜合考慮，制定個性化治療方案，提高治愈率，降低耐藥率及醫療成本。

作者：張鵬 車麗赫 郭志敏 婁麗新 鮑萬國 李玉香 單位：吉林大學第一醫院感染癥科 吉林大學第一醫院檢驗科