1資料與方法

1.1一般資料

采用前瞻性隨機對照的研究方法，將100名將進入我院血管外科實習的臨床醫學專業五年制本科實習生，隨機為實驗組和對照組，其中實驗組為58人，采用循證醫學PICOS模式的PBL法進行教學，另外42人為對照組，采用傳統教學法（Lecture-BasedLearning，LBL）進行教學。兩組學生年齡、性別、以往成績等一般資料無統計學差異（P>0.05）。選取教學經驗豐富教師6人為帶教老師，根據教學目的培訓后帶領實習生。參加研究的實習生在教師指導下參與分管病床，學習并考核相同的內容。

1.2方法

1.2.1實驗分組對照組（LBL組）：

（1）上完一節課后帶教老師進行輔助授課（患者病史、臨床癥狀、輔助檢查等）。

（2）要求學生課后復習課上知識，下一節課上教師帶學生在病床邊做病例示范講解。

（3）組織學生針對病例的病史、體征特點、檢查結果等進行分析并討論。

（4）組織學生討論疾病的鑒別、診斷以及治療情況。

（5）結合患者的具體情況做出最終診斷以及治療方案等。

（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。實驗組（PBL+PICOS組）：即采用循證醫學PICOS模式結合導向式教學法（PBL）教學，主要方法如下：

（1）上完一節課后帶教老師依據PICOS模式構建臨床問題。

（2）要求學生依據該臨床問題進行文獻檢索，收集證據并匯總，在下一節課上按照PBL教學法的基本步驟進行小組討論。

（3）把匯總出的相關文獻與現有方案進行評價和比較，找出疾病的最佳證據。

（4）把當前的最佳證據應用于病患的診斷及治療決策。

（5）對循證實踐和結果進行后效評價。

（6）血管外科實習結束后同時進行出科考試。

1.2.2教學效果評估對兩組學生進行同期學習內容考核，包括理論考試、病例分析。教學主觀指標為學生研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力；教學客觀指標為學生對疾病的綜合分析能力、臨床應用能力。考試分為臨床病例分析及理論兩部分，每部分各50分。臨床病案主要評估學生對疾病的思維能力及綜合分析解決能力。理論部分主要考察學生理解掌握基礎理論的情況，考試內容為基礎與臨床試題。調查問卷主要涉及學生對PICOS＋PBL、LBL的評價及對學習的幫助情況。

1.2.3統計學分析采用SPSS10.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，計量資料統計方法采用獨立樣本t檢驗；計數資料統計采用χ2檢驗；P<0.05為差異具有統計學意義。

2結果

在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異（P>0.05），但實驗組在病例分析成績及研究問題能力、臨床思維能力、知識理解能力、文獻查閱能力、文獻評價能力方面高于對照組，兩組相比差異具有統計學意義（P<0.05）。實驗組學生通過PICOS+PBL教學模式，對PBL、PICOS、循證醫學的作用和意義更為認可，提高了學習的興趣（P<0.05）。

3討論

血管外科學是一門專業性很強的課程，知識內容新、更新周期短是其顯著特點。學生需在基礎醫學背景下，著重學習和領會血管超聲、動脈造影及介入治療等診療新技術。然而在缺乏大量的臨床實踐時，學生很難有深入理解和記憶。過去我科的帶教實習通常采用傳統教學法，即“三一到尾”的方式進行本科教學，一支筆，一張嘴，一本書從頭講到尾。在這種傳統教學中實習學生處于被動地位，接受的都是枯燥的記憶性知識。為了提高教學效果，我們在傳統教學法的基礎上，針對每一章內容設計綜合性病案，以PICOS模式為導向進行PBL教學。從期末考試成績來看，雖然在理論考試成績方面，兩組無顯著性差異，但實驗組成績較高；在病例分析成績及綜合能力方面，實驗組顯著優于對照組。說明采用新教學方法確實能夠讓學生更好地獲取和記憶教學內容及要點，提高學生解決問題和自主學習的能力。相對于PBL教學法，LBL教學法在考試成績方面也能夠得到預期的教學成果，可以讓學生掌握扎實的、系統的臨床基礎知識，對血管外科常見病、多發病的診療流程有全面的認識，但在培養自主學習及創新能力方面顯然不能很好的滿足當今教學理念和培養高素質人才的要求。反之，PBL教學法中老師處于引導者的地位，啟發學生獨立思考并獲取知識，不但可以充分調動學生的積極性，激發學生的好奇心和求知欲，提高學習的熱情，而且可以鍛煉學生的綜合分析能力，培養學生獨立自主的發現問題、分析問題和解決問題的技能。然而PBL教學法有時在設計引導題目時，限于學生的知識儲備，提出的問題過淺，范圍過窄，導致啟發誘導效果有限。特別是學生的自學技能欠缺時，更不容易抓到學習重點，不太容易找到引導式提問的最佳答案。循證醫學可以將臨床醫生的臨床經驗、最新的研究證據很好的與患者的具體情況有機的結合起來，因此被譽為“21世紀臨床醫學新思維”。循證醫學PICOS模式是通過研究對象、干預、對照、結局、研究設計5個維度描述臨床問題，把臨床問題結構化，構建一個高質量的科學問題，不僅訓練學生形成良好的邏輯思維習慣，而且通過文獻檢索尋找臨床證據鍛煉了良好的臨床思維能力。我國的循證醫學才剛剛起步，能夠熟練運用循證醫學到臨床實踐中的醫生甚少，那么如何將這一臨床醫學新思維貫穿到醫學教育中，成為醫學教育工作者的新問題。我院作為教學醫院，為提高師資團隊的整體水平，重點以年輕、英文水平高并具有醫學科研經歷的臨床醫生為培育對象，強化文獻檢索、醫學統計、計算機操作和流行病學等方面的整體培訓。在教學實施過程中，帶教團隊共同構思，建立集基礎知識和血管外科知識點為一體的案例，供學生利用文獻檢索工具將循證醫學的證據和案例中的問題結合起來，通過由表及里、由淺入深的過程，最終找到解決案例的最佳方案和證據，達到了培養學生主動探索科學的臨床思維能力，也讓學生學會了科學解決患者臨床問題的方法。我們認為，在血管外科臨床教學中，采用PBL法結合PICOS模式教學可以起到事半功倍的教學效果，具有更廣泛的醫學教學前景。

作者：羅濤 張超 單位：首都醫科大學宣武醫院血管外科