山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療從2003年開始試點，至今已經(jīng)運行十余年，從2013年山東省衛(wèi)生計生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知，現(xiàn)在已基本覆蓋全省130個縣市區(qū)(不包括東營已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的5個縣市區(qū))，農(nóng)民的參合人數(shù)從2003年的240．67萬人增加到2013年的6378．76萬人，參合率從2003年的81．9%升至2013年的99．9%，籌資標(biāo)準(zhǔn)從試點之初的人均20元到2013年實際人均籌資達到355．82元;籌資總額持續(xù)上升，2003年為6395．69萬元，2013年達到198．6億元，農(nóng)民受益人次和受益率也越來越高，2003年為612968人報銷醫(yī)藥費2434．67萬元，2013年受益人次為24667．68萬人次，受益率為386．72%。農(nóng)民對新農(nóng)合的態(tài)度發(fā)生了根本變化，從開始抵觸、懷疑，到現(xiàn)在積極主動交費參與，新農(nóng)合對于建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建社會主義和諧社會具有重大意義。但隨著2010年以來新農(nóng)合的全面覆蓋和縱深發(fā)展，這一制度設(shè)計的不足和運行中的問題也逐漸暴露出來。

1新農(nóng)合制度設(shè)計和運行中的問題

1．1碎片化制度設(shè)計損害效率和公平

目前，山東省醫(yī)保制度有公務(wù)員醫(yī)保、事業(yè)單位人員醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等等多種醫(yī)保制度存在，這種部門分割、人群分割、區(qū)域分割、城鄉(xiāng)分割的碎片化醫(yī)保制度設(shè)計的負(fù)面作用已開始顯現(xiàn)，嚴(yán)重阻礙了勞動力自由流動，違背了醫(yī)保作為社會保險制度應(yīng)遵循的內(nèi)在規(guī)律，損害了制度的公平和效率，嚴(yán)重阻礙了新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。新農(nóng)合主要針對農(nóng)民而設(shè)計，即主要按戶籍制度而設(shè)計，這種規(guī)定沒有考慮到現(xiàn)代農(nóng)民的實際情況和發(fā)生的變化。伴隨著現(xiàn)代化、工業(yè)化和城鎮(zhèn)化進程的日益推進，農(nóng)民內(nèi)部已經(jīng)產(chǎn)生了分化，既有完全從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的農(nóng)民，也有以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營為主的兼業(yè)農(nóng)民，還有以非農(nóng)產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營或非農(nóng)職業(yè)為主的兼業(yè)農(nóng)民以及完全從事非農(nóng)產(chǎn)業(yè)的農(nóng)民。而新農(nóng)合面對日益分化的農(nóng)民顯然還沒有做好準(zhǔn)備。并且隨著農(nóng)民教育文化水平的提高，農(nóng)民的權(quán)利意識和公平意識逐漸增強，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保特別是和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比，補償水平和受益率還有較大差距。

1．2統(tǒng)籌層次低

由于山東省各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一致，財政供應(yīng)能力差異大，為了順利推進新農(nóng)合工作的開展，試點之處，新農(nóng)合實行以縣、區(qū)為單位進行基金統(tǒng)籌和管理。但十余年的實踐證明這種以縣、區(qū)為統(tǒng)籌單位的制度設(shè)計使得新農(nóng)合監(jiān)管困難、基金的抗風(fēng)險能力減弱、基金的調(diào)劑空間受限、基金的效能難以充分發(fā)揮、保險的公平性受到損傷等［1］，導(dǎo)致其保障能力大大折扣。新農(nóng)合像其他任何一種社會保障制度一樣，奉行的是“大數(shù)法則”，以區(qū)、縣為單位實施新農(nóng)合基金統(tǒng)籌管理，基數(shù)低，盤子小，抗風(fēng)險能力差，特別是在參合人口較少的縣、區(qū)，這個問題就更加突出。筆者在對山東省棗莊市的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，雖然該市為了最大限度地方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補償，實施了“七統(tǒng)一”即統(tǒng)一統(tǒng)籌模式、統(tǒng)一門診和住院統(tǒng)籌分配比例、統(tǒng)一藥品目錄和診療目錄、統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一起付線和封頂線、統(tǒng)一補償比例和補償方式、統(tǒng)一市內(nèi)轉(zhuǎn)診制度，但由于下屬各區(qū)及滕州市人口、經(jīng)濟發(fā)展水平不一樣，導(dǎo)致人口規(guī)模較大、經(jīng)濟發(fā)展水平高的滕州市比其他各區(qū)報銷額度高，使農(nóng)民心里產(chǎn)生不平衡感。

1．3醫(yī)保超支問題嚴(yán)重

在新農(nóng)合剛開始運行的幾年，因為籌資水平比較低，再加上新農(nóng)合“以收定支”的原則，為了保持收支平衡，各地政府大都抱著謹(jǐn)慎態(tài)度，設(shè)置了嚴(yán)格的起付線、封頂線、報銷比例，目錄內(nèi)藥品種類也少，許多縣市出現(xiàn)基金結(jié)余現(xiàn)象，為此，一些地方又針對大病重病進行二次補償。但隨著新農(nóng)合的全面推進，籌集的資金越來越多，補償?shù)乃讲粩嗵岣撸r(nóng)民就醫(yī)需求的有效釋放，醫(yī)生逐利行為、醫(yī)保控費機制不完善等種種因素導(dǎo)致了基金使用率持續(xù)攀升，醫(yī)保費用出現(xiàn)嚴(yán)重超支。根據(jù)山東省衛(wèi)生廳發(fā)布的2008、2009年關(guān)于全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況的通報可知，山東省2003年試點之初基金使用率只有69．12%，2008年已經(jīng)攀升到84．09%，2009年，全省新農(nóng)合基金共補償支出71．42億元，首次超過當(dāng)年籌集基金總額，使用率為107．53%;除聊城之外，其他市基金使用率均超過100%，青島、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州、菏澤7市基金使用率高于全省平均水平，萊蕪、濱州2市基金使用率超過120%。此后幾年，全省新農(nóng)合一直面臨醫(yī)保超支的壓力。

1．4經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力不足

隨著1994年實施的分稅制改革及進入21世紀(jì)后農(nóng)業(yè)稅的取消，很多地方政府承擔(dān)了更多的事權(quán)，但財權(quán)卻日趨吃緊，再加上長期以來形成的“重經(jīng)濟、輕民生”的傳統(tǒng)觀念，使得基層政府推動新農(nóng)合的動力不足。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制及經(jīng)費不足，辦公設(shè)備落后，信息化程度低，影響了新農(nóng)合的正常運行。按照國際上通行標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦人員與受益人員之間的比例應(yīng)不低于1:5000，現(xiàn)實中各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)人員與參保者比例遠(yuǎn)低于該數(shù)字，有的地方甚至達到1:50000，經(jīng)辦人員經(jīng)常加班加點，不僅影響了身心健康和服務(wù)效率，同時也難以滿足參保人員日益增長的醫(yī)保經(jīng)辦管理需求，嚴(yán)重影響了新農(nóng)合工作的正常開展。

1．5醫(yī)療行為不規(guī)范

由于新農(nóng)合的管理權(quán)隸屬于衛(wèi)生行政部門，而衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的這種利益共同體關(guān)系使得對醫(yī)療機構(gòu)不可能進行有效監(jiān)管;另外，目前醫(yī)療機構(gòu)的工資獎金等薪酬分配機制也使醫(yī)生有逐利動機，導(dǎo)致新農(nóng)合成為部分醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)濟來源。利益驅(qū)動下基層醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生出現(xiàn)種種不規(guī)范行為，如對門診、住院病人的身份不經(jīng)過認(rèn)真核查，一人參合，全家享用;虛開發(fā)票，更改項目，小病大治，延長住院天數(shù)，抬高住院費用，超標(biāo)使用目錄外藥品;忽視常規(guī)檢查而使用過多的輔助檢查項目，亂開大處方，擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn);少數(shù)醫(yī)患串通看病，造成不參保的患者也能享受報銷，或者將非住院病人偽造成住院病人，或者將一些本應(yīng)自費的藥品、項目偽造成可報銷范圍內(nèi)的藥品和項目等等。雖然政府三令五申，并且對一些違紀(jì)違法單位個人進行通報處罰，但似乎效果不大。

1．6醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量尚待提高

為了實現(xiàn)參合者能夠有效分流，達到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，新農(nóng)合設(shè)置了分級報銷制度，即越是級別較低的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院報銷比例越高，反之，越是三級大醫(yī)院報銷比例越低，但實施結(jié)果并不盡如人意，大醫(yī)院尤其是省城三甲醫(yī)院仍然是門庭若市，而一些基層醫(yī)療機構(gòu)卻門可羅雀。基層醫(yī)療機構(gòu)吸引不到患者的原因主要是相對于城市來講，衛(wèi)生資源少，基礎(chǔ)設(shè)施差，設(shè)備更新慢，信息化程度低，技術(shù)人員學(xué)歷及職稱低，待遇不高，人員結(jié)構(gòu)不合理，缺乏實用和高層次人才，人員流失、老化嚴(yán)重，隊伍不穩(wěn)定，這一切都抑制了患者到基層醫(yī)院就醫(yī)的動機和行為，使得醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大打折扣。

2促進新農(nóng)合健康發(fā)展的對策

2．1逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化

消除醫(yī)保制度的碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并最終走向一體化，這既是百姓呼聲，也是公平和效率的體現(xiàn)，是包括新農(nóng)合在內(nèi)的醫(yī)保制度的最終方向和目標(biāo)。在這一點上，許多專家學(xué)者已經(jīng)達成共識并勾勒出了路線圖，即從現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合三元制度并存過渡到城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保二元制度，最終走向統(tǒng)一的國民健康保險制度。廣東、重慶、成都等省市一體化的實踐也證明這是一條切實可行的路徑。從山東省人民政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》可知，山東省從2014年起，首先進行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，并按照先整合機構(gòu)、人員、基金、信息系統(tǒng)等，后整合制度的原則，積極穩(wěn)妥、規(guī)范有序地做好整合工作，2014年8月底前，各市制定出臺統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統(tǒng)一政策組織居民參保，并于2015年1月1日起開始實施。到2017年年底，各市全部實現(xiàn)基金市級統(tǒng)收統(tǒng)支。這種制度的整合打破了城鄉(xiāng)居民身份和戶籍的限制，提升了統(tǒng)籌層次，增加了保障能力，有利于城鄉(xiāng)居民的自由流動，同時促進了社會融合。

2．2建立控制醫(yī)療費用干預(yù)機制

基金使用率過高，醫(yī)保透支會直接影響新農(nóng)合運行的水平和效果，并且農(nóng)村人口快速老齡化、農(nóng)民健康意識的覺醒和提升、物價上漲及通貨膨脹等，都會直接或間接涉及和影響醫(yī)保費用，造成費用上漲，超支壓力。應(yīng)該早做規(guī)劃，探索建立科學(xué)有效的控費機制，在制度設(shè)計時應(yīng)綜合權(quán)衡局部利益與整體利益、個人利益與社會利益、低水平健康福利與高水平健康福利的關(guān)系［2］;必須區(qū)分哪些醫(yī)療服務(wù)是必需的，哪些是非必需的，合理確定不同類型服務(wù)的補償范圍和補償標(biāo)準(zhǔn)［3］，應(yīng)該增加新農(nóng)合政策的協(xié)調(diào)性和整體性，把參合農(nóng)民利益、新農(nóng)合基金安全、定點醫(yī)療機構(gòu)利益放在一起統(tǒng)籌考慮和規(guī)劃;同時醫(yī)保制度設(shè)計應(yīng)起到分流患者的作用，讓患者樹立“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的理念，規(guī)避過度利用醫(yī)療服務(wù);改革傳統(tǒng)的按項目付費的單一支付方式，實行醫(yī)療費用的支付與醫(yī)院、醫(yī)生的收入脫鉤，根據(jù)門診和住院的不同情況，探索總額預(yù)付制、按服務(wù)付費、按單元付費、按人頭付費、按病種付費等多種支付方式，有效控制醫(yī)療保險費用的增長。

2．3加強經(jīng)辦機構(gòu)資源能力建設(shè)

為了徹底解決新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)人員編制和經(jīng)費問題，提高管理能力和效率，政府應(yīng)在借鑒國外成熟經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，對傳統(tǒng)的新農(nóng)合管理辦法進行改革。首先，醫(yī)保經(jīng)辦人員編制應(yīng)實行動態(tài)配比機制，工作人員數(shù)量隨參保人次的增減而調(diào)整，以防止服務(wù)質(zhì)量受影響;同時，經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)的經(jīng)費預(yù)算全部納入醫(yī)療保險基金中列支，與各級財政預(yù)算脫鉤，以徹底解決經(jīng)費保障不足的問題［4］;除此之外，可以選擇一些信譽好、實力強的商業(yè)保險公司進行合作，利用其在信息處理、基金管理、精算、風(fēng)險管理及識別騙保方面的經(jīng)驗和優(yōu)勢，承擔(dān)新農(nóng)合的部分業(yè)務(wù)，推動新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)水平的提升。

2．4嚴(yán)格規(guī)范定點醫(yī)院服務(wù)行為

為保障新農(nóng)合資金安全，減輕參合人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，各地合管辦及經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行自己的職責(zé)，加強醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)范圍、出入院標(biāo)準(zhǔn)、診療規(guī)范、費用控制、就診信息協(xié)查等納入監(jiān)管范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法，嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制［5］;逐步建立開發(fā)包括智能審核、結(jié)果反饋和醫(yī)保決策三大功能在內(nèi)的醫(yī)保費用實時智能監(jiān)管系統(tǒng)，以便于對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為進行精細(xì)化管理和控制，同時還要不斷強化醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)協(xié)議管理機制、定期督導(dǎo)檢查機制、運行分析通報機制、違規(guī)責(zé)任追究和處罰機制，建立公示和滿意度調(diào)查制度，廣泛接受社會監(jiān)督［6］。

2．5改善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量

為了繼續(xù)加強和提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)能力和水平，改善服務(wù)質(zhì)量，政府應(yīng)該采取各種措施來改善和優(yōu)化當(dāng)前態(tài)勢和局面。一方面要繼續(xù)加大對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，避免過度傾向于城市。為了減輕基層政府的財政負(fù)擔(dān)，中央和省級政府要擔(dān)負(fù)主要責(zé)任，同時動員社會各界支持農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)，引導(dǎo)社會其他力量和保險機制進入，形成多元投資體制，開拓更多籌資渠道。另一方面，更重要的是采取優(yōu)惠政策和措施完善基層人才隊伍建設(shè)機制。可以采取以下措施:改善基層醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境和條件，提高生活待遇和工資水平，在職稱晉升方面給予政策傾斜;鼓勵在職人員加強業(yè)務(wù)知識和技能學(xué)習(xí)，積極參加針對農(nóng)村社會特點、農(nóng)民健康需求、農(nóng)村衛(wèi)生工作和人才現(xiàn)狀的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育和培訓(xùn);鼓勵醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市衛(wèi)生機構(gòu)的在職或離退休衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村服務(wù)［7］;派遣有經(jīng)驗的醫(yī)生到基層醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，發(fā)揮好傳幫帶的作用;最后，教育部門可采取定向招生、定向分配措施，為農(nóng)村培養(yǎng)專門人才。

作者：武東霞 單位：山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院 山東大學(xué)馬克思主義學(xué)院