一、循證醫學的基本概述

循證醫學是２０世紀９０年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據科學指導臨床實踐［２］。循證醫學理念引入我國已近１７年，有組織地推廣和應用已逾１３年。循證醫學具體包括五個步驟：①提出明確的臨床問題；②全面、準確地收集證據；③找出當前最佳證據；④應用最佳證據，指導臨床實踐；⑤后效評價循證實踐及其結果。其目的是以臨床流行病學為學術基礎，將最新最佳的研究成果應用于臨床醫療實踐，促進臨床醫療決策的科學化，提高醫療質量。這是一種把臨床實踐建立在已知事實或證據基礎上的方法，是明確、明智而且審慎地應用最佳證據作出臨床決策的方法。強調醫師對患者的診斷和治療必須基于當前可獲得的最佳研究證據，結合醫師的經驗和來自患者的臨床資料，并尊重患者的選擇意愿，以保證患者得到當前最佳的治療效果［３］。目前心血管疾病的診斷和治療觀念日新月異，其重要的原因就是心血管專業的大規模隨機對照臨床試驗數量眾多，不斷更新了心血管疾病的診治原則，充實了心血管實踐中的循證醫學概念。所以在心內科教學中引入循證醫學理念尤為重要。

二、循證醫學在心內科臨床研究生教學的方法

１．查房中始終貫徹循證醫學理念

循證醫學發展迅速，特別是在心血管疾病的防治領域，其主導地位愈發突出。目前，在國外幾乎每一種心血管疾病都有相對應的治療指南，甚至一些重要的心血管藥物也有其使用指南或專家共識，而且這些指南或專家共識在不斷地進行更新。所以在查房中，我們不但要讓學生講解疾病的發病機制以及正確處理，更重要的也是更高層面的，我們要講解疾病診斷和治療的循證醫學證據以及相關指南，每天查房都時刻灌輸循證醫學理念，使學生潛移默化地受到影響，并自覺地去了解疾病的循證醫學證據，以及運用循證醫學正確處理病人。以心血管內科常見疾病冠心病為例，在醫學教科書中研究生系統地學習了該病的病因、病理生理、臨床表現、診斷和治療。但他們卻可能不了解該病的４個治療指南，具體來指導如何治療穩定性冠心病、急性冠脈綜合征、以及ＳＴ段抬高和非ＳＴ段抬高心肌梗死的治療。他們不會主動地去學習指南，這樣會大大影響他們的學習效果。所以在查房中我們要講解指南，組織學習指南，并進行考試督促學生主動去學習指南，使他們醫學職業生涯有一良好開端。

２．應用網絡教學平臺，培養研究生的循證醫學理念

以多媒體技術和網絡技術為核心的信息技術廣泛應用到現代醫學教育領域，信息技術與醫學教育相結合已成為醫學教育模式發展的趨勢［４］。我們科室正在建立和完善一個循證醫學網絡教學平臺，以擴大心內科循證醫學的教學舞臺，進一步豐富循證醫學教學的內容，增加教學的靈活性、生動性和趣味性。根據循環系統疾病的教學內容，及其與基礎知識緊密聯系的部分進行重新整合，并采用立體化教學模式對學生進行創新性思維的培養。平臺的構建遵循教學并重的原則，不僅具有課件、課件開發和網絡學習，及個性化、自主式、協作式助學功能、而且能幫助教師循證醫學教學培訓，使教師能利用網絡資源，制作多媒體課件和網絡課程，使他們在較短的時間內就能初步將循證醫學知識整合于心內科的教學工作。此外，還可以借助教學平臺進行教學互動，師生之間不僅可以進行一對一的網絡交流，而且可以借助視頻進行一對多的網上學術討論和集中授課。該平臺的初步應用表明，能明顯改善教師的授課方式，提高學生的學習積極性，教學效果得到了較大的提高。

３．基于問題的學習方式與循證醫學教學相結合

與傳統教學模式相比，基于問題的學習方式（簡稱ＰＢＬ）將“以教師為中心，學生被動的學習模式”轉變為“以學生為中心，學生主動的學習模式”，激發了學生學習的興趣和熱情，增加了獲得大量應用知識的機會，培養了學生掌握并運用知識和與他人相處的能力，提高了分析解決問題的技能，學習了隱含于構建問題背后的學科知識［５］。ＰＢＬ教學模式能很好地訓練研究生的臨床思維，培養其構建問題、綜合分析、文獻檢索、語言表達和探索創新等方面的能力，全面提高循證醫學課教學質量［６］。我們在循證醫學教學中采用ＰＢＬ教學模式，即實施以問題為中心的自我教育式的循證醫學教學法，核心內容是調動學生的主觀能動性，自己去尋找解決問題的方法，提高學生的綜合能力。這種教學方法既符合循證醫學的要求，也很好地培養了學生的循證醫學思維［６］。實施ＰＢＬ教學，我們應用了各種教學手段、方法，創設不同的問題情境，最大限度地調動學生的積極性和主動性，有效地組織和引導學生自主學習，投入小組活動，鼓勵學生大膽質疑問題，激活思維。此外，在ＰＢＬ教學過程中，學生打破了學科界限，重新整合相關學科的基礎與臨床知識，在有限的時間內學到與問題相關的學科知識，構建解決問題所需的知識結構體系，同時變單向思維方式為多向思維方式，有利于學生獨立思考問題，了解指南背后的知識體系，靈活運用知識。在過去３年中我們運用此法帶教，取得良好的效果。

４．鼓勵學生系統地學習循證醫學知識以及撰寫循證醫學文章

近年來，除了在臨床教學中運用循證醫學知識外，我們還鼓勵學生系統地學習循證醫學知識，并讓他們自己選擇內容，來撰寫循證醫學文章。這樣可以強化研究生的主體意識和主動學習的精神，教會學生利用現有的循證醫學期刊、數據庫、網絡資源等來查找最佳證據。要系統地學習循證醫學知識一定要了解循證醫學的相關機構和網絡。目前世界上與循證醫學有關的組織包括臨床流行病學（ＣＥ）網、循證醫學中心／循證實踐中心、Ｃｏｃｈｒａｎｅ協作網、臨床試驗中心、衛生技術評估機構等。Ｃｏｃｈｒａｎｅ協作網包括５０個專業協作組，近乎覆蓋了整個臨床醫學領域。許多國家建立了Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心，１９９９年中國循證醫學中心（四川大學華西醫院）經國際Ｃｏ－ｃｈｒａｎｅ協作網正式批準注冊為第１４個Ｃｏｃｈｒａｎｅ中心。我院依據國內外醫學教育標準，與四川大學華西醫學院聯合，每年專派一定數量的研究生到華西醫學院系統地學習循證醫學知識，并且研究生自主定題，撰寫系統評價的循證醫學論文。目前我們科室研究生已發表多篇ＳＣＩ以及中文的系統評價的論文。作為我院的重點學科，我們科室積極響應醫院號召，組織人員參加衛生部中國循證醫學中心培訓，為加快發展我院循證醫學研究和建設中國循證醫學中心廣西地區實踐中心平臺而努力［７］。

三、循證醫學教學效果

近幾年我們科室通過以上方法的教學，取得了非常好的教學效果。進行循證醫學教學激發了學習積極性，能使學生從被動學習轉變為主動研究和學習，既可提高其分析問題、解決問題的能力，又培養了學生致力于醫學事業的信念，使他們能夠在終身的醫學事業中不斷地繼續學習，完善知識結構，這對提高醫學教學有重要意義；進行循證醫學教學也增強了老師的循證醫學理念，促進臨床醫療決策科學化；進行循證醫學教學，發現了許多心內科的臨床難題，促進臨床與臨床流行病學科學研究；進行循證醫學教學，促進臨床教學培訓水平的提高，培訓素質良好的人才。我們科室近幾年發表了關于循證醫學的系統評價論文近１０篇，包括ＳＣＩ文章３篇。總之，由于心血管疾病的循證醫學證據和指南較多，所以對心內科來說，在教學中一定要貫徹循證醫學理念，調動學生的學習積極性，使學生對疾病有個全面的認識，培養學生良好的臨床思維習慣，這對提高醫學教學有重要意義。