1急診醫學發展歷史

急診醫學發展歷史相對比較短。在急診醫學成為一門獨立學科之前，臨床各學科均有各自的急診專業組，進行本專科患者的急救處理。但隨著醫學科學的進步和全球城市化的快速發展(對急診醫學的需求迅猛增加)，發現上述模式已經不能適應人們日益增加的健康保健的需求，因此在政府的支持下，急診醫學服務體系(EMSS)和急救網絡日趨完善，院內急診科作為急診醫療的主體也在政府和醫院的支持下發展壯大，形成有自身特色的理論、教學和管理體系以及獨特的運行模式，在這樣的背景下急診醫學作為一門獨立的二級臨床學科誕生了。1979年，國際上正式承認急診醫學是醫學專業領域中的第23門專科。1980年，我國衛生部頒發了“加強城市急救工作”的文件。次年衛生部醫政司召開了在綜合醫院組建急診科的討論會，主題是“綜合性醫院成立急診科的措施和步驟”，北京協和醫院急診室主管邵孝鉷大夫參加了這次會議。1983年，北京協和醫院院長陳敏章教授批準在醫院設立獨立的急診科，成立我國第一個醫院內急診科，邵孝鉷大夫為第一任主任。1985年北京協和醫院獲準設立“急診醫學臨床碩士研究生”培訓點，可能是我國第一個急診醫學臨床碩士研究生點。邵孝鉷教授同時還擔任中華醫學會急診醫學分會第一屆(1987～1990年)和第二屆(1990～1994年)主任委員。此外，邵孝鉷教授和蔣朱明教授合作主編了我國第一部急診醫學大型專著《急診臨床》(1985年)，此后又相繼主編了《急診醫學》、《現代急診醫學》、《危重癥鑒別診斷學》等多部大型專著，可以說他為我國現代急診醫學發展做出了巨大的貢獻。從我國1983年，建立第一批急診科至今僅二十余年時間，急診醫學在我國發展很快，急診隊伍也不斷壯大，成立了中華醫學會急診醫學分會(全國性的學術組織)、有《中國急救醫學雜志》、《中華急診醫學雜志》等專業雜志。但到目前為至，我國急診醫學在不同的地區、不同醫療機構發展很不均衡，還有很多醫院急診科僅僅是管理上的獨立學科，急診科的運作基本上是依賴其他專科，更不用說急診醫學的教學和科研的發展了。

2我國急診醫學目前所處的地位

總的來說，我國急診醫學目前還處在發展中階段。在這一階段，“急診醫學是一門獨立的醫學專業，需要相應專科化的醫生”這一觀念得到國內多數醫生和政策制定者的認同，并以急診醫學專業模式運行，有固定的急診專科醫生，建立全國性的急診醫學組織，出版急診醫學專業雜志等。但仍有些方面處在不發達階段，如沒有急診醫學專科醫師培養計劃，沒有專業證書考試和專業準入制度，沒有完整的急診醫學理論體系，甚至連患者多半也是坐私家車、出租車或公共汽車來急診就診。在一個成熟的急診醫學服務體系中，系統發展越趨完善，急診醫學領域得到明顯的擴展。急診醫生開始發展急診醫學學術體系，如全國性的急救網絡和病例數據庫(如創傷、中毒病例)，急診醫學亞專業(如院前急救、小兒急診、中毒學、災害醫學、運動醫學等)的研究，完善的急診醫學專科醫師培養計劃、資格考試和準入制度比較，更加科學和合理的急診醫學管理系統(如質量控制、同行評議、危險管理、費用－效益分析和提高患者滿意度等方面措施)。我們離成熟的急診醫療服務體系尚有明顯的差距。

3急診醫生專業范疇

與其他專科醫師不同，急診醫生專業范疇尤其獨特性，急診醫生須用運有限的醫療資源完成下述工作:危重病患者的緊急評估和問題;許多內科和外科緊急問題的評估和最初的治療;許多創傷患者的非手術性處置;門診患者常見問題的處理。提供全天24小時服務，同時要考慮患者的醫療負擔和社會效益。急診醫生一般不負責下述幾個方面問題:不應負責患者的手術工作(緊急手術除外);不應承擔住院患者的醫療工作;不應肩負患者的長期隨訪工作(學術研究除外);也不與其他專科醫生競爭病例資源。具體地來說，急診醫生的工作范圍包括:院前急救、患者的初始評估和穩定、扼要地詢問病史和查體、了解患者的一般情況(如年齡、性別、家庭關系、既往病史、過敏史等)、倫理學問題的思考、診斷性檢查、診斷和鑒別診斷、治療干預、藥物治療、留觀和反復評價、會診和患者安置、文件記錄、急診科管理和教學決策、多任務時患者的處理等。［1］近年來，隨著急診醫學的發展，急診醫生的工作任務擴展到:急診醫學教學和預防、急診醫學基礎和臨床研究、損傷預防、醫學繼續教育、災害醫學和(群體傷亡事件MCI)管理、中毒處理和中毒咨詢、危險化學品和生物恐怖事件的處理、醫院和EMS管理等。了解急診醫生的角色，對急診工作的年輕醫師來說至關重要。我們需要擺正位置，了解自己該干什么，不該干什么，正視我們目前所面臨的困難(如急診患者不斷地增加;為急診預留的病床一再縮減;患者的支付能力在下降;面臨訴訟的壓力有增無減)，才能更好地服務于臨床。

4“急診醫學”和“急救醫學”的理解

《中華內科雜志》編輯曾邀請邵孝鉷教授撰寫一篇介紹“急診醫學”的論文，因為邵孝鉷教授曾先后兩次被衛生部派出參加WHO主辦的有關急診醫學國際會議。當時邵孝鉷教授將“EmergencyMedi-cine”譯成“急救醫學”。論文題目就是“急救醫學”。由于這是一門新興學科，邵教授不敢冒然將其送出發表，就請張孝騫教授審閱。他改動一些內容，并把題目改為:“急診醫學”。張孝騫說“急診醫學”包括的范圍廣，“急救”是急診醫學的一種重要臨床救治手段，如同手術是外科的最重要診治手段一樣，但我們不能將“外科學”改名(或等同)為“手術學”。盡管這件事過去了二十年，但到現在國內仍有很多醫生把急診醫學和急救醫學混為一談，尤其是一些院前急救的專家，甚至認為應該把急診醫學改為急救醫學，在媒體、專業雜志呼吁“不能把急救醫學狹義地理解為急診醫學”。殊不知，急診醫學發展到現在，急診醫學專業領域已經遠遠超越“(院前)急救”，涵蓋醫療、教學、研究、管理等諸多方面，國際上甚至在多年前就已經承認中毒學、災害醫學、運動醫學等急診醫學亞專業。縱然，“急診醫學”稱不上是十分華麗的辭藻，也沒有象“急救醫學”那樣的先聲奪人，但“內科學、外科學、兒科學、婦產科學”等其他專科的名稱無一例外都很樸實，但也沒有因之而妨礙其學科的發展。一個學科的發展最重要的是要認識到自身的專業特點和專業領域，這樣才能的到公眾和醫學界的認同，才能吸引年輕醫生立志于從事急診醫學專業。

5急診醫學的一些專業特點

5．1急診醫學與其他二級臨床學科區別

伴隨著醫學科學的進步以及人們認識的不斷深化、臨床診療技術的發展以及由此帶來的專科分科越來越細，導致現有的醫學模式越來越不能滿足人民群眾的需要。現在的醫學專科無一例外地依人體各個系統為基礎，又根據是否需要手術為界限進行劃分，如不需要手術的呼吸系統疾病歸為呼吸內科，需要手術的則劃歸為胸外科，不需要手術的消化系統疾病屬于消化內科，需要手術的則歸為普通外科，以此類推，等等。這種分科模式的優點是使相關領域的醫學工作者能夠更專，對某一疾病進行更為深入的研究，如患者每次患病均為某一系統的單一疾病，即無其他系統基礎疾病又無并發癥，這一模式無疑是最好的。但臨床實際情況恰恰相反，很多患者往往有多系統器官的功能障礙，所以該模式就暴露了它的最大缺陷:忽略了人的整體性，只見樹木不見森林，只能發現和處理與自己相關的某一系統疾病，而對身體的整體功能狀態卻缺乏應有的知識進行診斷與處理，從而導致嚴重后果。在這種情況下急診醫學的出現無疑給人耳目一新的感覺，如果把各學科比喻為一根根相互平行的縱向線條的話，急診醫學則是與其相互垂直的橫向線條，與其相互交叉又互不覆蓋。急診醫學不以傳統學科所依據的按系統劃分作為分科基礎，而是以提供及時的緊急醫療救援服務作為自己的立身之本。對急診醫學的這種特殊需求，又賦予了它鮮明的“社會屬性”，它的服務范圍不只局限于院內，而是涵蓋了院前急救、災害醫學、院內急診及加強治療等領域，這套系統又稱為EMSS。［2］在這方面其他傳統學科是無法比擬的，到目前為止，任何其他學科都局限于院內，更沒有形成一個從院前到院內的完善服務體系。在具體工作模式上，急診醫學在提供緊急醫療服務時不但吸收了現代醫學的精髓，而且克服了傳統學科的分科過細的缺點，將人體各器官視為一個不可分割的整體，認為身體的狀態有賴于維持各系統功能的平衡狀態，對疾病的診療不應只強調某一器官而應兼顧整體。同時急診醫學特別重視時效性，推崇早期識別、早期干預，要在第一時間發現并判斷出威脅患者生命安全的隱患給予及時處理。可以說急診醫學經過二十年的發展，原來不明確的急診醫學特征已經展示出來，急診醫學已成長為從專業知識、臨床思維、診療技術等方面與各傳統專科相互交叉且具有自己獨特的鮮明專業特征的一門醫學新專業。根據以上特點不難看出，急診醫學絕不是一個“邊緣學科”，也不是所謂的“多學科”，急診醫學無論從哪一方面來講(理論基礎、職能、組織形式等)都是臨床醫學領域的一個“大學科”或者說是“主流科室”之一，但不可否認的是急診醫學仍然是一個“新興學科”，為了更好的服務于人民群眾，有很多問題需要進一步的研究探討，很多方面需要進一步完善，然而急診醫學毋庸置疑也是當今最具發展潛力、最有光明前途的學科之一。急診醫學的出現與發展因應了社會的發展，任何力量都不能阻止其在臨床醫學領域的崛起。

5．2急診醫學中尤其強調時間的緊迫性

從急診醫學的“急”字上可看出急診醫學強烈的時間性。不管是院前急救，還是災難現場緊急醫學救援以及院內急診，急診醫學所服務的對象都是急需醫學幫助的患者和傷員，而各種急、危、重患者和傷員的救治都有一個“黃金時段”，在此“黃金時段”給予必要的救治，可以最大程度地降低患者和傷員的病死率，所以說抓住“黃金時段”是搶救成功的關鍵。例如，急性心肌梗死患者的死亡率以及遠期預后與溶栓、經皮冠狀動肪介入治療(PCI)時間密切相關;腦梗塞有溶栓治療有一個明確的時間窗;嚴重的全身性感染與感染性休克開始積極的干預時間越早，患者的病死率就下降越明顯;嚴重創傷患者的黃金時段為傷后數分鐘至數小時，隨著搶救時間的延誤，病死率大幅度上升;再如急診常常遇見的室顫患者，時間每過一分鐘，轉復成功率就下降10%。以上例子充分說明時間對急診醫學的重要性。時間的概念對于其他傳統科室則沒有如此之強，當然所有的疾病都是開始干預的時間越早治愈率就越高，但畢竟時間的延誤不會導致患者的生命危險，所以在其他學科就有“擇期入院”、“擇期手術”、“門診預約”、“預約檢查”之說，臨床工作時間上也不需要24小時開放。對急診醫學而言，“時間就是生命”，一分一秒都不可延誤。為了滿足急診醫學這種對“時間性”的特殊要求，這就要求急診醫學科組織結構及布局合理，全天候開放，管理科學，搶救儀器到位，搶救程序在科學合理的基礎上最大程度地簡潔，以便于操作和實行。所有的急診醫務工作者都具備各種急癥救治的時間窗的理念，基礎知識掌握牢固，搶救技術嫻熟，且反應迅速，能夠抓住“黃金時段”，提高搶救的成功率。

5．3急診醫學臨床思維和臨床決策的特殊性

急診醫學所涉及的領域廣，遠超過其他臨床醫學專業，急診醫生在值班時，常面臨大量的臨床診斷和治療問題(甚至還包括急診管理、臨床環境和教學決策等問題)，要求急診醫生在資料和時間有限、病因診斷不明的情況下，做出合理的處置，這時急診專科醫師的臨床決策能力和急診思維尤顯重要。臨床上，其他專科在思維與決策過程有一定的共性:即更為關注病理解剖診斷，強調針對病因進行治療，這種臨床思維與決策模式不適合于急診醫學因為急診醫學有很強的時間性，而病因診斷往往需要相當長的時間。鑒于此，急診醫學針對急危重癥患者較為強調對目前患者體內病理生理狀況的了解，了解各臟器功能的狀況以及各臟器功能間關聯，抓住目前最可能致命的、最嚴重的問題，同時注意尋找急性加重的誘因，并采用最簡捷、最有效的措施，在最短的時間內用最快的速度進行干預，為進一步專科治療贏得了時間和機會［3］。我們可以將急診科和其他專科對患者處理的臨床思維分別形容成“先開槍后瞄準”和“先瞄準后開槍”，這正形象性的體現出急診醫學較為特殊的臨床思維與決策。“先瞄準后開槍”指先尋找病因，明確診斷，然后進行治療;“先開槍后瞄準”指先針對危及患者生命安全的情況進行快速干預，待生命體征平穩后在進一步的尋找病因，有針對性地進行治療。［4］為了滿足急診醫學這種特殊的臨床思維和臨床決策模式，急診醫學科必須培訓所有的急診醫務工作者善于從現象發現本質，在臨床工作中不放過任何蛛絲馬跡，能夠發現危及患者生命安全的最為危險的因素。同其他學科相比，這也要求急診從業人員具備廣博的知識面。廣博的知識面是急診醫學醫務工作者的基礎。

5．4急診醫學與院前急救和突發公共衛生事件關系密切

近年來突發公共衛生實踐大有愈演愈烈之勢，這里面既有人為的恐怖事件，也有自然災害事件，當然更有重大傳染病事件、重大食物和職業中毒事件等。對于這些突發公共衛生事件，院前急救和災害現場緊急醫療救援對急診醫學來說是責無旁貸，所以急診醫學從業人員要隨時做好準備。為了應付可能的突發公共衛生事件，要求急診醫務工作者要:①關心時事，從每天的時事節目中、新聞網站上、疾病控制中心的簡報上及時了解全球范圍內的公共衛生事件，及時查閱其相關資料;②對突發公共衛生事件的流行病學、臨床表現、檢查及治療手段等知識要充分了解，一旦在工作中碰到可疑患者能夠在第一時間予以確診;③了解所在地的準備情況，及時提出專業性建議，一旦發現該類患者知道那家醫院是點醫院，如何轉送等;④了解如何防護，準備必要的防護設備。防護對急診醫務工作者是最重要的，因為這類患者幾乎毫無例外地都會首先選擇急診，如果急診醫務工作者不提高警惕，不懂得如何防護，就可能會被傳染，2003年的SARS疫情就是一個典型的例子。綜上所述，急診醫學和突發公共衛生事件關系密切，因此急診科醫生應有較強的識別并應急處理突發公共衛生事件的能力，提高對突發公共衛生患者的救治能力，預防重大傳染病疫情的流行和蔓延。

5．5必須具備很強的團隊精神

從事急診醫學工作，每天都要跟很多部門打交道，如內科、外科、婦兒科、感染科、放射科、檢驗科、醫政部門、公安部門等;要處理好各種復雜人際關系，如醫患關系、醫護關系、醫生與醫生間關系、與上級領導/其他科室同事關系等。如果沒有很強的團隊合作精神，很難展開急救工作;如果沒有處理好各種關系，整天處在緊張狀態，別的同事也不與其合作，工作的效率可想而知。臨床工作中難免會磕磕碰碰，遇到不順心的事，這時急診醫生可采用深吸氣等自我調節措施，及時調整心態，切記不要把情緒帶到臨床工作中去。急診醫生應該具備良好的團隊精神，這是急診醫生必須具備的三大技能之一(另兩個為臨床技能和溝通交流的技能)，也是考核急診專科醫生臨床工作能力的主要指標。

5．6培養我國急診醫學專科醫師任務的艱巨性

我國的急診醫學理論體系尚未成形，但在臨床實踐過程中，國際上急診醫學的理論體系已日趨完善，研究范疇也漸明確;同時也不乏權威性的急診醫學教材，如《Rosen'sEmergencyMedicine:ConceptsandClinicalPractice》(第6版;JohnA．Marx;2006)，JAMA對此書的評價是“令人印象深刻的杰作……每個急診醫學圖書館應必備此書”;另一本權威急診醫學專著是《E-mergencyMedicine:AComprehensiveStudyGuide》(第6版;JudithETintinalli;2003)。因此，借鑒國外先進經驗，發展中國的急診醫學理論體系并不十分困難。困難在于:如何培養我國急診醫學專科醫師?這是一個系統工程，需要各種配套制度(包括人事制度、住院醫師規范化培養制度、福利制度、考核制度、準入制度等等)，合格的急診住院醫師培訓基地，需要完備的可行的教學計劃(如核心課程是什么?)。［5］我國目前還沒有正規開展急診醫學專科醫師培養計劃，圖1是我們的急診專科醫師培養過程設想。

6小結

雖然急診醫學是一門新興學科，但卻是一門臨床醫學的主要學科，它與傳統專業的關系是分工不同、各專業是互相補充和銜接，各有側重，但不能互相替代，雖然經過二十年的發展，急診醫學已初步顯現了自己獨特臨床專業特點，但它仍然處于成長過程中的嬰兒階段，要使其發展壯大，必須給以愛護、扶持。這就要求我們的政府，我們所在的醫院，充分認識急診醫學在臨床醫學中的位置，從政策上給予支持，制定相關的準入制度、專科醫師培養制度、福利待遇制度、風險分攤制度等，促進急診醫學在我國的發展。