本文作者：馬秀紅 單位：甘肅省廣河縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

卵巢瘤樣病變?yōu)榱夹?多數(shù)無(wú)需手術(shù),可經(jīng)藥物治療或自行好轉(zhuǎn),但有時(shí)較難與真性腫瘤鑒別,出現(xiàn)下列情況需行手術(shù)探查:①囊腫直徑超過(guò)5cm~6cm。②出現(xiàn)急腹癥。③與異位妊娠、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢腫瘤、闌尾炎等不能鑒別。④發(fā)生在絕經(jīng)后。⑤抑制性治療后囊腫不能縮小。傳統(tǒng)的卵巢手術(shù)需剖腹進(jìn)行,術(shù)后恢復(fù)慢,且腹腔粘連的發(fā)生率也增加。隨著手術(shù)器械的改進(jìn)治療方法和手段有了更多的選擇,目前常用的微創(chuàng)治療方法有經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)陰道作病變切除,在B超引導(dǎo)下進(jìn)行囊腫穿刺等。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)[3],腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)卵巢病變的治療效果相同,但腹腔鏡有創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,患者痛苦少等優(yōu)點(diǎn)[4~5]。經(jīng)陰道手術(shù)雖然創(chuàng)傷小,但由于手術(shù)視野小,很難對(duì)盆腹腔進(jìn)行全面探查;B超引導(dǎo)下行卵巢囊腫穿刺能吸出囊腫內(nèi)液體使其縮小,但不能作病理學(xué)檢查,通常不作卵巢病變的首選治療方法。

卵巢惡性腫瘤的治療原則是以手術(shù)為基礎(chǔ),化放療等方法的綜合應(yīng)用。基因治療已進(jìn)入臨床初步應(yīng)用階段,中醫(yī)藥的治療價(jià)值也越來(lái)越得到重視,介入治療的出現(xiàn)對(duì)晚期卵巢癌提供了新的治療途徑。手術(shù)是最重要的治療方法,除不能手術(shù)或者暫時(shí)不能承受手術(shù)者外,均首選手術(shù)。手術(shù)方式的選擇應(yīng)該根據(jù)各方面因素綜合分析,但總的處理原則如下[6]:一般情況下,無(wú)論卵巢癌分期的早晚都應(yīng)行手術(shù)探查,盡可能爭(zhēng)取治療機(jī)會(huì).腹部縱切口應(yīng)繞臍上延,使盆腹腔充分暴露。注意有無(wú)腹水、腹水的量及性狀,同時(shí)吸取送檢。無(wú)腹水時(shí),用300mL生理鹽水沖洗盆腹腔,并檢查離心后的沖洗液有無(wú)瘤細(xì)胞存在。探查原發(fā)灶、盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),檢查腹膜及盆腔臟器表面。

早期卵巢癌的手術(shù)治療①單側(cè)腫瘤切除:病灶局限于一側(cè)卵巢,患者年輕且有生育要求,可考慮行單側(cè)附件切除術(shù),子宮及對(duì)側(cè)附件予以保留。漿液性囊腺癌時(shí),應(yīng)行對(duì)側(cè)卵巢快速冰凍切片,如為正常且是高分化囊腺癌Ia期年輕患者,術(shù)后有條件嚴(yán)密隨訪(fǎng),可在生育后行預(yù)防性子宮和對(duì)側(cè)附件切除。如為粘液性囊腺癌,需同時(shí)作闌尾切除。②子宮及雙側(cè)附件切除:Ib~Ⅱ期的卵巢癌,且作大網(wǎng)膜及闌尾切除,對(duì)肝膈面和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)進(jìn)行探查。

晚期卵巢癌的手術(shù)治療手術(shù)原則:①盡可能切凈病變組織,包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶,不僅行全子宮、雙附件、闌尾、大網(wǎng)膜、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)切除,累及生殖系統(tǒng)以外臟器,如腸管、輸尿管、膀胱等的實(shí)質(zhì)性浸潤(rùn)也應(yīng)切凈,盡可能使術(shù)后殘癌直徑<2cm。②控制出血。③盡量避免損傷臟器。腫瘤細(xì)胞縮減術(shù)既減少了強(qiáng)行分離引起的出血,又保證手術(shù)的徹底性,此方法包括切斷骨盆漏斗韌帶,從腹膜外間隙開(kāi)始,從側(cè)方至中心進(jìn)行游離,以“卷地毯”的方式將腫瘤、子宮以及受累的盆腔臟器和盆底腹膜一起切除。術(shù)前已確診的晚期患者,可先化療使瘤體縮小而利于手術(shù)。術(shù)中切除不理想者,應(yīng)盡量切除原發(fā)腫瘤及大網(wǎng)膜,并行多點(diǎn)活檢(活檢組織塊須>1cm)來(lái)了解腫瘤浸潤(rùn)范圍。

卵巢癌第二次剖腹探查術(shù)。該法是指第一次手術(shù)后經(jīng)過(guò)一階段化療,臨床檢查已達(dá)無(wú)癌狀態(tài),為了解盆腹腔是否有殘癌而進(jìn)行的第二次剖腹探查術(shù),旨在了解化療后是否無(wú)癌存在,如果無(wú)癌則終止化療;如有殘癌可同時(shí)行手術(shù)切除及改變化療方案。二次剖腹探查術(shù)不同于一般剖腹探查,其要求是為細(xì)胞學(xué)檢查收集盆腹腔、結(jié)腸旁溝、膈下等沖洗液;分離粘連,打開(kāi)被封閉的盆腔。在原發(fā)灶殘留、增厚、粘連等處取活檢,切除所有殘留內(nèi)生殖器和大網(wǎng)膜,常規(guī)從腹膜、膀胱、子宮直腸陷窩、結(jié)腸旁溝、盆腔側(cè)壁及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取活檢。

物化療藥物已被廣泛接受的卵巢癌一線(xiàn)化療方案為Pc(順鉑、環(huán)磷酰胺)方案。紫杉醇獨(dú)特的作用對(duì)于順鉑耐藥者仍部分有效。MeGuire[7]報(bào)道紫杉醇與順鉑聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于Pc聯(lián)合化療。二線(xiàn)藥物有:異環(huán)酰胺、紫杉醇、拓?fù)涮乜稀⑺鞯鄣取?/P>

化療方式①常用化療方式:有全身性化療(包括靜脈和口服)、區(qū)域性化療(包括腹腔和動(dòng)脈或淋巴)及雙途徑化療(包括動(dòng)脈與靜脈,靜脈與腹腔等)三種。②高溫化療:即用加熱的方法治療腫瘤,該法自20世紀(jì)60年代進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,使許多癌癥的治療在該方面取得進(jìn)展[8]。高溫使局部環(huán)境的溫度得到改變,提高了腫瘤部位化療藥物濃度,腹腔化療結(jié)合加熱治療效果比單一化療提高數(shù)倍。③造血干細(xì)胞支持下的大劑量化療:大劑量化療結(jié)合造血干細(xì)胞移植,對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療已取得了顯著效果,作用在于可使抗腫瘤藥物的應(yīng)用劑量提高5~10倍而機(jī)體仍可耐受[9]。

放療對(duì)卵巢惡性腫瘤的治療具有輔助作用,適用于術(shù)前治療、特效治療、手術(shù)輔助治療或晚期復(fù)發(fā)癌的姑息治療等。放療對(duì)卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤具有獨(dú)特療效,能達(dá)到根治的作用,而其他種類(lèi)卵巢惡性腫瘤則多不敏感。高頻放射移動(dòng)分次照射技術(shù)(movingstriptechnique)的應(yīng)用不僅使治療達(dá)到有效劑量,對(duì)預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和減少放療副作用具有重要意義。

基因治療是指利用基因轉(zhuǎn)移技術(shù)將外源性基因?qū)肽[瘤細(xì)胞或病人的體細(xì)胞,通過(guò)該外源性基因的表達(dá)或?qū)λ拗骷?xì)胞遺傳物質(zhì)表達(dá)的影響,殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞,為腫瘤治療提供條件。基因治療已初步進(jìn)入臨床應(yīng)用階段,目前常用的基因治療方法有:①腫瘤免疫基因療法:該方法通過(guò)對(duì)腫瘤細(xì)胞或免疫細(xì)胞的免疫修飾來(lái)提高機(jī)體自身抗腫瘤能力,包括基因工程瘤苗法、胞內(nèi)抗體基因療法、免疫抑制逆轉(zhuǎn)基因療法等。②藥物敏感基因療法:該法在癌細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)入自殺基因,自殺基因的產(chǎn)物可將無(wú)毒藥物前體轉(zhuǎn)化為有毒藥物,從而殺死癌細(xì)胞。早在1936年,美國(guó)重組DNA咨詢(xún)委員會(huì)就批準(zhǔn)了三項(xiàng)與自殺基因有關(guān)的卵巢癌臨床基因療法[10]。③耐藥基因轉(zhuǎn)染造血干細(xì)胞療法:應(yīng)用耐藥基因轉(zhuǎn)染造血干細(xì)胞以及耐藥基因克隆可以保護(hù)自體造血干細(xì)胞,有助于實(shí)施大劑量的化療。當(dāng)前常用的耐藥基因有多藥耐藥基因、多藥耐藥相關(guān)蛋白等。該法主要用于克服化療對(duì)骨髓的抑制,作為一種特殊基因療法,其臨床潛力較大。④抑癌基因與抗癌基因療法:是采用基因療法轉(zhuǎn)染抑癌或抗癌基因,使癌細(xì)胞的增殖與分化得到逆轉(zhuǎn),從而達(dá)到治療目的。現(xiàn)對(duì)P53基因的研究最多,Santoso[11]用含有野生型P53基因的重組腺病毒載體轉(zhuǎn)染突變型人卵巢癌細(xì)胞,實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示90%癌細(xì)胞生長(zhǎng)受到抑制。⑤生長(zhǎng)因子與細(xì)胞因子:體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)顯示生長(zhǎng)因子對(duì)腫瘤細(xì)胞有刺激作用,采用基因療法抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生可能起到抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用,Waston等[12]用IL-6反義寡核苷酸對(duì)幾種卵巢癌細(xì)胞進(jìn)行體外實(shí)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)可以抑制卵巢癌細(xì)胞的細(xì)胞因子產(chǎn)生。

通過(guò)中醫(yī)治療可減輕化療副反應(yīng),調(diào)節(jié)身體機(jī)能,提高患者生存質(zhì)量[13],它作為治療卵巢癌的輔助方法之一越來(lái)越得到重視。1)手術(shù)與中醫(yī)藥相結(jié)合術(shù)前中藥可改善病人一般狀況、縮小腫塊,有助于手術(shù)的進(jìn)行。為術(shù)后增強(qiáng)病人抗感染的能力,提高機(jī)體抵抗力,鞏固手術(shù)效果,可選用補(bǔ)中益氣湯等[14]。2)化療與中醫(yī)藥相結(jié)合絕大多數(shù)化療藥物都有不同程度副作用,中藥可減少該毒副作用,并增強(qiáng)病灶對(duì)化療藥物的敏感性。于華香[15]將參芪扶正敗毒丸與化療藥物聯(lián)合應(yīng)用治療卵巢癌200例,治療后效果明顯優(yōu)于單一化療的對(duì)照組。中醫(yī)藥對(duì)卵巢惡性腫瘤治療已取得較大進(jìn)展,患者生活質(zhì)量和生存率在一定程度上均有所提高。

介入治療是經(jīng)皮穿刺髂內(nèi)動(dòng)脈灌注化療的方式,對(duì)于晚期卵巢惡性腫瘤是有積極的治療效果,具有很好的姑息治療作用。同時(shí)采用明膠海綿碎片,既可阻礙癌腫區(qū)域血流,又能把藥物帶入腫癌組織,從而使一部分病例的分期得到逆轉(zhuǎn),為手術(shù)和進(jìn)一步治療創(chuàng)造了條件[16]。此外,介入治療雖使盆腔腫瘤組織藥物濃度明顯高于靜脈及腹腔給藥,但全身藥物濃度卻大大低于后者,所以全身化療副作用也顯著低于普通化療[17]。

卵巢腫瘤不論良惡均首選手術(shù)治療,應(yīng)根據(jù)腫瘤性質(zhì)、臨床分期、患者年齡、生育要求及全身情況確定手術(shù)范圍及術(shù)式。對(duì)于卵巢良性腫瘤應(yīng)遵循個(gè)體化、微創(chuàng)的原則,在去除病灶同時(shí)應(yīng)減輕對(duì)正常組織的損傷,做到以最小的創(chuàng)傷取得最佳的治療效果。對(duì)卵巢惡性腫瘤應(yīng)根據(jù)癌腫的分期制定以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療方案,根據(jù)患者的耐受性、敏感性等積極提供術(shù)后輔助治療,拓寬治療渠道。對(duì)于沒(méi)有手術(shù)條件的患者,應(yīng)給予術(shù)前輔助治療,為其創(chuàng)造手術(shù)機(jī)會(huì)。