十一屆三中全會以后，在當時的政治背景下，我國政府對醫療衛生事業進行了定位，確定為具有生產性的福利事業。到1996年又進一步將“衛生事業是社會福利事業”修改為“實行一定社會福利的社會公益事業”。這一修改直接導致政府對公立醫院撥款額度的變化，使其財政補助逐漸下降，甚至連醫院總收入的10%都不到，從而促使衛生服務的補償渠道發生變化，由以國家補償為主直接轉為通過提供服務獲得補償為主，使得個人承擔的衛生費用出現大幅度增長。在農村，體現為進入20世紀80年代后，曾經轟轟烈烈的農村合作醫療制度在多數農村地區迅速走向瓦解（舊式農村合作醫療體系特點是醫療水平比較低而醫療成本負擔的公平性比較高、覆蓋面比較廣）[2]。這也是為什么在改革開放之前，我國雖然經濟基礎薄弱，但卻被世界銀行和WHO稱為“發展中國家解決衛生經費問題的唯一典范”。然而在改革開放的20多年間，隨著我國經濟水平的提高，WHO在2000年對191個成員國進行的衛生負擔公平性評估中，中國卻名列188位，為倒數第4位，其根本原因就是對公平與效率關系認識的不同。我國在衛生投入總量不足的同時,還存在衛生投入重醫療服務、輕公共衛生,重城市、輕農村的問題[3]。

作為農村衛生服務基石———村衛生室的地位和作用

衡量農村合作醫療衛生政策合理與否的重要指標主要有兩項，即農村合作醫療中投入與產出以及成本和收益的比例關系。這源于衛生資源的有限。如何使有限的衛生資源能夠產出最佳的衛生服務，同時獲得良好的社會效益和經濟效益，才是衛生政治學追求的終極目標，當然，同時也是新農合運行追求的終極目標。自2000年之后，由于新農合制度的推廣，村衛生室在相對比例和絕對量上都開始有較大幅度的提高[4]。而這一目標的實現村醫的存在起到了非常重要的作用。源于赤腳醫生的村醫，既是國家新農合制度的最終擔當者，同時又具有處在農村血緣社會關系中的農民身份，具有“鄉里鄉親”的地緣優勢。村醫以自己的醫術診治村民的常見病、多發病，并且實施國家的藥品零差價制度，這對于落實農民的醫療保障以及維護農村的公共衛生起到非常基礎的作用[5]。例如，在對農村高血壓患者的調查中發現，農村患者文化程度偏低，醫療衛生知識缺乏，至少有一半的高血壓患者不知道高血壓的存在和危害[6]。因此，村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍可對村醫職能進行充分利用，使公平與效率的政策理念落到實處。

自新中國成立以來，在中共中央、國務院的正確領導下，我國農村衛生工作成績斐然，承擔了大量的基本醫療與公共衛生服務的村醫成為農村衛生工作的主力軍，而村級衛生室作為農村三級醫療衛生服務網的“網底”，是保障新型農村合作醫療制度健康發展，實現“人人享有健康生活”目標的核心所在[7]。為深入了解北京市農村合作醫療政策匹配運行過程中村醫的作用，本課題組采用目的抽樣方法，將北京市五區縣作為調研現場，于2011年進行了實地觀察和深入訪談。通過調研，結果表明，目前在北京市新農合主導性政策的干預與引導下，村衛生室及村醫的存在對農村醫療的公平與效率性起到了較為積極的政策保障作用。在本次調查中，被抽調的309名村民在調查前2周內患病或受傷并到醫院進行診治的調查對象中，選擇最多的前3位就診醫療機構由高至低依次為村衛生室、區縣醫院、鄉鎮衛生機構，見表1。正因為如此，2011年7月《國務院辦公廳關于進一步加強村醫隊伍建設的指導意見》出臺，其中明確提出健全多渠道補償政策，根據村醫提供服務的數量和質量多渠道予以補償；確保2011年底前每個應設村衛生室的行政村都有1所村衛生室，每個村衛生室都有村醫。此外，農村公共衛生服務體系具有成本低、效益好的優點，所以優先發展公共衛生服務將成為我國農村衛生事業發展的必然選擇[8]。由表1可見，村衛生室的存在及村醫的作用在我國農村衛生工作中的重要性不言而喻，保障這支隊伍的可持續性以及穩定性發展是政府必須要重視并盡快解決的問題，因此，建立村級衛生體制公平性制度就顯得尤為重要，這也是解決村醫的生存與保障的必要步驟。

村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍可充分實現相關政策

的公平與效率性為了論證村衛生室納入新農合定點醫療機構范圍后是否可充分實現相關政策的公平與效率性，本課題組2011年以北京市M縣G、T和X3個鄉鎮的實地觀察數據資料為基礎進行了比較研究，側重點放在可以進行新農合報銷減免的政府購買村衛生室方面。M縣是山區縣，特點是自然村落比較分散、地廣人稀。原先按照全市統一的新農合政策，農民看病只有到縣城或鎮上指定的醫療機構，才能享受就地減免藥費的優惠待遇，但在M縣部分偏遠鄉鎮，很多村距離鎮衛生院有十幾公里的路程，再加上交通不方便，來回一趟花半天時間，費力又勞神。從2006年起，M縣逐步將村衛生室納入新農合定點醫療機構，這樣農民在家門口看病也能享受新農合報銷政策。2006年首批確定的9家試點單位效果不錯，后來每年增加一批。減免手續也非常簡單，農民直接繳納藥費的65%即可，另外35%由村醫先行墊付。按照所開的減免處方，村醫每月再到鎮衛生服務中心報銷墊付資金。本次觀察的27所村衛生室中，絕大多數村衛生室2010年的新農合報銷人次在1000人次以下，占74.1%；其次為1000～2000人次，占14.8%；有2所村衛生室（均為X鎮2所村衛生室）2010年的新農合報銷人次較多，超過4000人次，見表2。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（下稱《意見》）的主要目的，是要建立中國特色醫藥衛生體制，并逐步實現人人享有基本醫療衛生服務，從而提高全民健康水平。這四大體系、八大機制被形象地稱為新醫改的“四梁八柱”[9]。村衛生室與村醫的作用其實與《意見》精神是完全一致的，就是更好地將政策中的效率與公平理念落到實處，村衛生室逐步納入新農合報銷機制就是一次很好的嘗試[10-11]。總之，在所有醫療機構中，就收費與可及性而言，村衛生室是最好的。所以，有必要通過加強村衛生室服務能力建設，引導農民較多地利用村衛生室的服務，進而減輕農民的基本醫療費用負擔[12]。

綜上所述，農村衛生政治學作為我國政治學中的一個分支，其始終應該在我國政策發展的背景下進行研究。通過本研究結果進一步證實，政策的制定對農村衛生服務工作的效率與公平性起到導向作用。為了在我國農村地區逐步實現人人享有基本醫療衛生服務并且人人享有健康生活的目標，政府在具體政策的制定與實施上要實現最優化配置，將效率與公平兼顧的理念貫徹始。（本文作者：張曉榮 單位：首都醫科大學衛生管理與教育學院）