1互檢模式的概念及運(yùn)作

在運(yùn)作上，某鎮(zhèn)兩公立醫(yī)院都在對方醫(yī)院設(shè)置了合作醫(yī)療駐院代表，駐院代表定期負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)存在問題的合作醫(yī)療病例并將其發(fā)給本院相應(yīng)的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發(fā)往對方醫(yī)院，由對方醫(yī)院相應(yīng)的科室主任做出解釋反饋說明，最后經(jīng)由某鎮(zhèn)合作醫(yī)療監(jiān)督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關(guān)院方作出一定程度的費(fèi)用扣減，扣減的金額將會跟相應(yīng)科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫(yī)院為謀取更多利益在合作醫(yī)療上提供過度的醫(yī)療服務(wù)和藥品供應(yīng)。

2互檢模式的效用

2.1合作醫(yī)療病例扣減情況

為研究互檢模式對于醫(yī)院工作質(zhì)量和醫(yī)療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進(jìn)行了匯總統(tǒng)計，包括合作醫(yī)療不過審病例的金額扣減，合作醫(yī)療不過審警示病例各項質(zhì)疑方面數(shù)如入院指征，藥物使用，檢查檢驗(yàn)等統(tǒng)計，合作醫(yī)療不過審警示病例數(shù)各科室統(tǒng)計。陳星海醫(yī)院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統(tǒng)計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規(guī)范的合作醫(yī)療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現(xiàn)了某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的完善和質(zhì)量的加強(qiáng)。

2.2合作醫(yī)療不過審警示病例狀況

統(tǒng)計某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例各項指征質(zhì)疑方面數(shù)，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統(tǒng)計為5例，數(shù)量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，數(shù)量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗(yàn)上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統(tǒng)計為51例，平均每月6.3例，數(shù)量多，有稍微下降趨勢。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出，合作醫(yī)療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗(yàn)的質(zhì)疑例數(shù)占主要比例，今后醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的改進(jìn)應(yīng)著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫(yī)療不過審警示病例所屬科室數(shù)，見表1。從表1可以看出，內(nèi)科的不過審病例數(shù)最多，外科與腦科病例數(shù)占其次，其他科室的病例數(shù)相對少很多，而內(nèi)科是某醫(yī)院的特色重點(diǎn)專科，這表明，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)主要集中在內(nèi)科科室上，在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)的質(zhì)量上，內(nèi)科科室醫(yī)療工作要面臨更高的要求和挑戰(zhàn)，建設(shè)一支素質(zhì)過硬，醫(yī)療水平高的醫(yī)療隊伍會是醫(yī)院發(fā)展的重中之重。

2.3互檢模式的效用分析

結(jié)合以上數(shù)據(jù)，可以看出，某院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)根據(jù)每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發(fā)展，但在不過審警示病例質(zhì)疑方面數(shù)上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗(yàn)的合理性和準(zhǔn)確性；不過審警示病例數(shù)主要集中在內(nèi)科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫(yī)院專家需要和某鎮(zhèn)醫(yī)院作更多地交流，以求在醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上有更大程度的進(jìn)步。

3互檢模式的優(yōu)勢

3.1政府重視

鎮(zhèn)財政全面貫徹落實(shí)中央、省關(guān)于發(fā)展和完善合作醫(yī)療制度的文件精神，一向積極穩(wěn)妥地推進(jìn)合作醫(yī)療工作，衛(wèi)生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫(yī)療業(yè)務(wù)，尤其是在合作醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，鎮(zhèn)衛(wèi)生局和兩家醫(yī)院的工作一直保持交流聯(lián)系，確保合作醫(yī)療實(shí)施暢通無阻。

3.2對醫(yī)院發(fā)展有利

鎮(zhèn)區(qū)兩公立醫(yī)院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫(yī)療病例的互檢方面，不僅是合作醫(yī)療業(yè)務(wù)質(zhì)量的增強(qiáng)，還間接帶動了兩家醫(yī)院的學(xué)術(shù)交流和水平提高；在病例不過審各項數(shù)據(jù)的統(tǒng)計中也可以反映醫(yī)院醫(yī)療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進(jìn)上能提供較強(qiáng)的針對性和方向。

3.3合理有效地控制了合作醫(yī)療資金的報銷使用

合作醫(yī)療制度要想長久有效的發(fā)展，健全的醫(yī)療保障金監(jiān)管制度是解決該問題的重要舉措，在醫(yī)療保障金的報銷使用上，醫(yī)院實(shí)際上是起著重要的主導(dǎo)作用，該種模式正好可以使醫(yī)院合作醫(yī)療業(yè)務(wù)在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上盡量減少花費(fèi)，節(jié)約財政資源。

3.4制度完善，流程順暢，持之有效

該種合作醫(yī)療業(yè)務(wù)模式在該鎮(zhèn)開展已有8年以上時間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應(yīng)科室病例數(shù)比例，檢查時長，反饋到作出最后裁決等環(huán)節(jié)都有明確的規(guī)定，整套機(jī)制分工合理，效率良好，讓人易于就手。

3.5資金使用合理

鎮(zhèn)政府對合作醫(yī)療保障資金和合作醫(yī)療保障金實(shí)行專賬管理，專款專用。合作醫(yī)療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內(nèi)資金有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到下一周期使用，資金不足時，鎮(zhèn)財政及時補(bǔ)貼解決。

4互檢模式存在的問題

4.1獎懲不兼顧

該種模式合作醫(yī)療病例的檢查結(jié)果只有兩種，合作醫(yī)療病例過審與不過審，不過審的病例將會采取扣減金額的措施，直接影響醫(yī)院的科室獎金，這種方法對于醫(yī)務(wù)人員的工作有一定督促作用，但會影響醫(yī)務(wù)人員的積極性，以致醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受到影響，建議在審查的病例中有獨(dú)到新穎的做法予以肯定，鼓勵醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療方法的創(chuàng)新發(fā)展。

4.2實(shí)地考察不足

在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實(shí)判斷，合作醫(yī)療病例的檢查還可開設(shè)專家實(shí)地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個能面對面的學(xué)術(shù)交流的機(jī)會。

4.3缺乏患者意見

在合作醫(yī)療病例的評價中應(yīng)該包括患者意見，讓他們對于自己的醫(yī)療服務(wù)做個評價，讓合作醫(yī)療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規(guī)則。

5問題對策

5.1合理設(shè)置獎懲機(jī)制

該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實(shí)在的獎勵手段，應(yīng)合理設(shè)置獎懲機(jī)制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療有效創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新，以便帶動醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)的更大進(jìn)步。

5.2增加實(shí)地考察程序

該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應(yīng)增加實(shí)地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時也可以增進(jìn)專家對醫(yī)生醫(yī)療方法的深入理解和認(rèn)識，避免因不了解而產(chǎn)生的誤判。

5.3患者意見參與

患者意見也是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高低的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)讓患者對于合作醫(yī)療的服務(wù)給予評價，用他們的切身感受為合作醫(yī)療病例效果的分析提供人性化的裁量空間。合作醫(yī)療是我國醫(yī)療改革的重要內(nèi)容，但在發(fā)展過程中仍存在不少的問題需要解決，本研究為某鎮(zhèn)合作醫(yī)療病例互檢的業(yè)務(wù)模式，該種模式能夠在資金使用、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療發(fā)展等方面發(fā)揮重要作用，符合我國醫(yī)改實(shí)事求是的精神要求，也減輕了政府財政壓力，減輕了患者就醫(yī)費(fèi)用，值得向全國推廣。

作者：付會斌 李怡新 馬文貞 馬圳樞 單位：廣東醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院 廣東醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院