1病因病機

邱作成等[2]認為本病多本于脾腎虧虛，標于痰濁瘀毒。消渴患者飲食不節，思慮傷脾，脾虛生痰，病久痰瘀互結，瘀毒內生。彭萬年重視陽氣的作用，提出陽虛為本，燥熱為標的病機理論[3]。消渴日久，脾腎陽虛，陽虛致氣血運行不暢，水液不化，痰濁瘀毒等病邪叢生。陳瑞萍等[4]從肝論治，認為肝失疏泄、肝氣郁結是其病機。肝郁犯脾，脾虛生痰，痰瘀互結，絡脈失養，出現肢體麻木、拘攣疼痛等表現。沈璐等[5]詳細論述了瘀血與本病的發病關系。認為其病機演變規律為：陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾瘀，瘀血貫穿了本病的早中末三期。郭慧等[6]從絡病理論闡發本病病機，認為瘀阻脈絡是DPN發病的關鍵。劉雪琴[7]認為脾虛乃糖尿病發病之本。脾虛不運，水谷不能充養四肢、肌肉，絡脈失養，進而導致四肢麻木甚至痿痹。總的來說，本病多因消渴日久，耗傷氣陰，氣血陰陽虧虛，血行瘀滯，脈絡痹阻所致，病位在肌膚、筋脈，涉及肝、脾、腎等臟腑，屬本虛標實，虛實夾雜。其中氣血陰陽虧虛是本病的病理基礎，痰濁瘀血作為本病的重要病理產物，影響了本病的發展，是本病的病理關鍵。

2辨證論治

本病如前所述以氣血陰陽虧虛為本，以瘀血、痰濁阻絡為標，血瘀以其不同的程度貫穿于DPN整個病程的始末。臨證應根據病史長短、邪正盛衰以及伴隨癥狀，以辨虛實，虛有氣虛、陰虛、陽虛之別，實有瘀血、痰濁之異，但總以虛實夾雜最為常見。治療以健脾益氣養陰，活血化瘀通絡為法，或溫補脾腎，或除濕化痰，總宜使瘀去痰消，絡脈暢通。戴芳芳在治療上將其分為3型：①氣虛血瘀型。治以益氣養陰，活血通絡；藥用黃芪、陳皮、生地、當歸、赤芍、丹參、香附等。②脾虛痰阻型。治以健脾化痰，通經活絡；藥用蒼術、白術、山藥、茯苓、陳皮、半夏、竹茹、僵蠶等。③瘀血阻滯型。治以活血化瘀，通絡止痛；藥用延胡索、香附、木香、桃仁、紅花、玄參、雞血藤、赤芍等。[8]唐紅總結多年臨床經驗，認為本病以氣陰兩虛夾瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結最為常見，還可見陽虛寒凝等證型。在辨證論治基礎上，多以加味生脈散、補陽還五湯、加味桂枝茯苓丸、加味金匱腎氣丸等對應治療，同時結合自創的糖絡寧穴位外敷法，專用于活血化瘀、通絡止痹。[9]呂仁和教授根據本病虛實夾雜的病機特點，提出了“以正虛定證型、以邪實定證候”的辨證思路。將證型分為4種：氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、精虧髓乏。將證候分為8種：肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結滯、瘀血內阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱。上述證候與證型可相互參見，如氣陰兩虛、瘀血阻絡。[10]張發榮教授將本病分為4型：①氣陰兩虛型，治以益氣養陰，佐以活血通絡，方選六味地黃湯合生脈散加減；②脾虛濕滯型，治以健脾益氣，化濕通絡，方選葛根芩連湯合平胃散加減；③肝腎陰虛型，治以滋陰益腎、疏肝柔肝，方選滋水清肝飲加減；④痰瘀交阻型，治以活血化瘀、豁痰通絡，方選二陳湯合補陽還五湯加減。[11]索建蘭等[12]亦采取這種辨證分型進行論治，臨床治療取得了較好的效果。黃江榮等[13]將38例糖尿病周圍神經病變患者分為3型：痰瘀阻絡型、陽虛寒凝型、脾虛絡阻型，配合西藥進行辨證治療，總有效率為92.10%，與對照組（52.68%）比較有顯著性差異（P<0.01）。羅試計[14]將38例糖尿病周圍神經病變患者分為氣虛血瘀、陰虛血瘀、痰瘀阻絡、肝腎虧虛4型配合西藥辨證治療，治療組總有效率89.47%，比對照組療效更為顯著（P<0.05）。

3專方治療

田文紅等[15]用當歸四逆湯治療糖尿病周圍神經病變40例，總有效率87.5%，癥狀積分、血黏度治療前后有顯著性差異（P<0.01）。郭國讓[16]用黃芪桂枝五物湯加減治療糖尿病周圍神經病變29例，顯效8例，有效14例，無效7例，有效率為75.8%。楊樺等[17]用血府逐瘀湯治療糖尿病周圍神經病變30例，治療后運動神經傳導速度明顯提高，總有效率90.0%。馬健等[18]用補陽還五湯化裁治療糖尿病周圍神經病變60例，結果治療組患者中醫臨床癥狀和體征的有效率為81.67％（P<0.05）；臨床療效、神經傳導速度、患者TCSS評分較治療前有明顯改善，且治療組與對照組比較有顯著性差異（P<0.05）。高志生等[19]自擬柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經病變40例。結果治療組主觀癥狀積分改善、神經體征積分改善、治療有效率等均優于對照組（P<0.05）。

4中藥制劑治療

隨著科技的進步，制藥工業的發展，越來越多的中藥或方劑被加工成中藥制劑廣泛應用于臨床，該方面的報道亦有不少。杜書章[20]利用Meta分析方法對丹紅注射液治療糖尿病周圍神經病變的臨床試驗進行分析，對10項研究進行同質性檢驗和合并效應量的估計。結果：①同質性檢驗：χ2=2.8100，自由度df=9，P>0.05。②合并效應量的估計：OR合并95%可信區間為3.0153-6.0291。OR合并的驗：χ2=67.3200，P>0.05。張大明[21]應用參麥注射液聯合燈盞花素注射液治療糖尿病周圍神經病變31例，總有效率為93.55%（P<0.05）。韓亞玲等[22]用川芎嗪注射液治療糖尿病周圍神經病變40例，結果治療組總有效率92.5%（P<0.05）。張景岳等[23]用疏血通聯合黃芪注射液治療糖尿病周圍神經病變36例，結果總有效率91.7%（P<0.05）。

5中醫外治法

忻維克等[24]采用活血通絡方足浴改善DPN癥狀。對90例糖尿病患者同時采用控制血糖（藥物和飲食控制）及中藥足浴療法等措施進行療效判定。結果：中藥足浴療法有效緩解患者肢體麻木（80.36%）、灼熱（93.88%）、刺痛（85.71%）、發冷（85.71%）等癥狀；2組密歇根神經病變篩選法比較，治療組總有效率為80%，較對照組明顯改善（10%）；雙側下肢振動閾檢查顯示治療前后治療組較對照組明顯改善（P<0.001）。劉國用等[25]采用中藥外洗療法（外洗方主要由桃仁、紅花、乳香、沒藥、桂枝、生地、當歸、川芎、赤藥、青風藤、海風藤、徐長卿等組成）治療糖尿病周圍神經病變56例，結果顯效19例，有效31例，無效6例，總有效率89.3%，治療后周身關節疼痛、腫脹及肢體麻木不仁等癥狀均改善明顯，與治療前比較有顯著性差異（P<0.05）。

6針灸治療

DPN以肢體麻木、四肢感覺障礙為主要表現，病理關鍵為痰瘀等病邪阻絡，針灸治療通過刺激腧穴來疏通經絡、運行氣血，在治療本病方面確有意想不到的效果。袁振濤等[26]將79例住院病人隨機分成治療組（40例）和對照組（39例），在常規治療的基礎上，治療組加針刺治療，主穴取足三里、三陰交、脾俞、胃俞、肺俞、肝俞、腎俞、豐隆、陽陵泉、關元、氣海等，并隨癥配穴。結果治療組總有效率87.5%，對照組總有效率61.6%（P<0.05）。程艷等[27]對100例糖尿病早期周圍神經病變的患者進行對照觀察。在控制血糖的基礎上，治療組增加針灸治療，取穴：三陰交、足三里、絕骨、昆侖、太沖、關元、氣海，并隨癥配穴。結果：治療后針灸組癥狀改善顯效率、有效率較對照組明顯增高（P<0.01）；治療后針灸組神經體征評分較對照組明顯降低（P<0.001），針灸組組內治療后神經體征評分較治療前明顯降低（P<0.001）；治療后針灸組MCV、SCV有效率均較對照組明顯增高（P<0.01），針灸組組內治療后較治療前MCV、SCV明顯增快（P<0.001）。徐波[28]在常規治療的基礎上，采用雙側足三里穴注射復方當歸注射液治療DPN37例，結果總有效率94.6%（P<0.05）。

7結語

DPN是糖尿病的常見慢性并發癥之一，如不及時干預，極易成為糖尿病致殘的重要因素之一。近年來，眾多中醫醫家及學者對DPN的研究都取得了一定的成果。在病機認識上雖然百花齊放，但仍不離以氣血陰陽虧虛為本，痰濁瘀毒阻絡為標之旨；治療上更是八仙過海，各顯神通，形成了以益氣養陰、活血通絡、化痰祛瘀為基本治法，中藥湯劑、制劑、專方專藥、足浴外洗、針灸治療等廣泛應用的格局。然而，目前研究仍然存在一些問題，如：樣本量太少，且大多是臨床療效觀察，深入的理論研究還有待進一步開展；療效標準的不統一，專方專藥的普遍性仍有待商榷等。因此加快建立健全中醫標準化，更加深入地研究中醫藥防治DPN的機理顯得尤為重要。

作者：王鴻慶 孫繼飛 徐云生 單位：山東中醫藥大學